杜静芳左腓骨骨折

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1、姓名:杜景芳住院号:10020006住院病历姓名:杜景芳性别:男□女未知□籍贯:吉林省舒兰市民族:汉出生地:舒兰市婚姻:(已未□丧偶□)职业:农民工作单位:无年龄:67岁住址:舒兰市新盛小区3号楼3-301入院时间:2012年10月02日病史记录时间:2012年10月02日病史叙述者:(本人家属代述□)(可靠不可靠□(发病节气寒露后6天)病史主诉:右小腿疼痛,活动受限1小时。现病史:该患于今日上午9时许在捡蘑菇时不慎滑倒,摔伤右小腿,当时即感右小腿疼痛,活动受限。急由家属送来我院就诊,经门诊查体及摄片后以“右

2、胫骨粉碎性骨折”收入住院。病程中患者饮食尚可,二便如常。既往史:平素健康状况:良好一般□较差□疾病史:否认传染病史:否认预防接种史:否认手术外伤及输血史:20个月前行左腓骨下段骨折切开复位内固定术过敏史:否认。个人史:出生于当地,否认疫水疫源地接受史。嗜烟(无已□约年)嗜酒(无已□约年)婚育史:已婚育4女1子家族史:父母已故,否认家族性传染病及遗传病史。上述内容已阅过,确认无误。患者(或家属)签字:年月曰16姓名:杜景芳住院号:10020006体格检查T:36.7℃P:82次/分R:20次/分BP:110/6

3、0mmHg-般状况发育:不良□正常超常□营养:良好□中等不良□恶病质□表情:自如□痛苦忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□体位:自如□被动强迫□查体:合作不合作□欠合作□神志:清楚嗜睡□昏睡□昏迷□呼吸:平稳急促□深大□语言:流利蹇涩□失语□不完全运动性失语□语声:有力无力□皮肤粘膜色泽:正常潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□皮疹:无有□类型及分布:皮下出血:无有□类型及分布:毛发分布:正常多毛□稀疏□脱落□水肿:无有□部位及程度:淋巴结全身浅表淋巴结:无肿大肿大□部位及特点:头面部头颅:大小(正常大□小□〉畸形(无尖颅

4、□方颅□变形颅□〉压痛包块□凹陷□其它□部位〈左枕部〉眼:眼睑〔正常水肿□下垂□倒睫□〉结膜〔正常充血□水肿□出血〉16姓名:杜景芳住院号:10020006巩膜〔有黄染□无黄染〉双眼球活动(是否□〕自如角膜正常□浑浊(无有□)(左□右□〉溃疡(无有□〉(左□右□〉瞳孔等圆等大不等□左□㎜右□㎜对光反射正常迟钝(左□右□)消失(左□右□〉耳:耳廓(正常畸形□〉外耳道分泌物(无有□右□左□性质:〉鼻:外形〈正常异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质:口腔:唇(红润发绀□苍白□疱疹□皲裂〉舌(伸出居中偏斜□偏斜向左□偏斜

5、向右□〉牙龈(正常肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉扁桃体无肿大咽无充血声音(正常嘶哑□)颈部颈静脉:正常充盈□怒张□气管:居中偏移□〔向左□向右□〉甲状腺:正常肿大□度胸部胸廓:正常桶状胸□扁平胸□鸡胸□漏斗胸□乳房:正常对称□包块□压痛□肺:视诊:呼吸运动(对称不对称□增强□减弱□〉肋问隙〔正常增宽□变窄□〉触诊:语颤正常异常□增强(左□右□〉减弱(左□右□)呼吸活动度对称增强(左□右□〉减弱(左□右□)胸膜摩擦感无有(左□右□)叩诊:正常清音浊音□实音□过清音□鼓音□16姓名:杜景芳住院号:10020

6、006皮下捻发感:无有□肺下界:肩胛下角线:右10肋间左10肋间移动度:右6厘米左6厘米听诊:呼吸:规整不规整□呼吸音:正常可闻及一肺泡呼吸音□支气管呼吸音□支气管肺泡呼吸音□啰音:无干性□鼾音□哮鸣音□湿啰音:无大□中□小□捻发音□语音传导:正常增强一左□右□减弱--左□右□心:视诊:心尖搏动正常未见□增强□弥散□心尖搏动位置:正常移位(左□右□内□/外□)触诊:心尖搏动正常强弱□抬举感□叩诊:相对浊音界正常缩小□扩大(左□右□)右(㎝)肋间左(㎝)2II23III44IV6V8前正中线距左锁骨中线距离:8

7、.5听诊心率:82次/分心律:规整不整□绝对不整□心音:心脏各瓣膜听诊区:可闻□未闻级收缩期级舒张期杂音心包摩擦音无有□部位:周围血管未见异常。16姓名:杜景芳住院号:10020006腹部视诊:外形〔正常膨隆□蛙腹□舟状□尖腹□胃形□肠型□蠕动波□〕腹壁静脉曲张(无有□方向)触诊:柔软腹肌紧张□部位:压痛无有□部位:反跳痛无有□部位:包块:未触及触及□部位:直径:cm硬度:压痛□移动度:边界:肝肋下:未触及可触及□:大小:表面:光滑□有结节□硬度:脾肋下:未触及可触及□大小:胆囊:未触及触及□大小:约cm硬度

8、:(柔软□较硬□硬□〉Murphy征(阳性□阴性)叩诊:肝浊音界(存在缩小□消失□〕肝上界位于右锁骨中线6肋间(移动性浊音有□无)听诊:肠鸣音(正常亢进□减弱□消失□)闻及4次/分外生殖器未査正常□异常□肛门直肠未查正常□异常□脊柱四肢脊柱:正常畸形(前□后凸□侧弯□〉活动度(正常□受限〉四肢:正常□畸形部位右大腿关节肿胀□部位:关节强直□部位肌肉萎縮□部位□神经系统生理反射:有无□正常□减弱□消失

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