1、左胫腓骨上段骨折

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1、第二军医大学附属长征医第二军医大学附属长征医院姓名周鸿生科室骨科病区7床号22ID号05133057住院号382185入院记录姓名：周鸿生工作单位和职业：其他劳动者性别：男性家庭地址：上海青云路480弄21号501年龄：40岁入院日期：2006-07-0909：00婚否：已婚病史采集日期：2006-07-099：30籍贯：上海病史记录日期：2006-07-0910：00民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉:彻祸致左小腿疼痛、活动受限7小时现病史:患者于7小时前被车撞伤，跌倒在地，当即感觉左膝部、左小腿疼痛剧烈，活动受限，皮肤多处渗血。急送至我院急诊，摄

2、片示：左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨骨折，伤口给予清创及缝合，石膏托外固定。为进一步治疗收入我科就诊。患者自发病以来无昏迷、呕吐及头痛，无心慌、胸闷，精神较紧张，饮食正常，大小便能自解。过去史：既往体健，18年前曾患“甲肝”，已治愈，自诉有右侧股四头肌萎缩，原因不明。否认“结核病”等传染病病史，无手术、外伤史，预防接种史不详，未发现食物及药物过敏。个人史：自幼生长在本地，否认疫水接触史，个人生活工作环境良好，无烟酒嗜好。已婚，爱人及子女均健。家族史：否认家族成员中有遗传性疾病患者。体格检查T：36.5℃P：82次/分R：18次/分Bp：1

3、10/85mmHg第18页第二军医大学附属长征医第二军医大学附属长征医院姓名周鸿生科室骨科病区7床号22ID号05133057住院号382185发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，抬入病房，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发色泽及分布正常。结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻中膈居中无偏曲，鼻腔未见异常分泌物。咽无充血，扁桃体无肿大。腮腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动匀称，语颤正常，叩诊呈清

4、音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾夫肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱生理弯曲正常存在无畸形压痛，左下肢见专科情况，余肢体形态、功能正常。生理反射正常存在，未引出病理征。专科情况：脊柱无畸形，无叩压痛。两上肢感觉运动正常。右侧髋关节活动受限，“4”字征（＋），右侧股四头肌明显萎缩，肌力4＋级。左小腿皮肤多处挫伤、渗血，已包扎，左足踇内侧皮

5、肤裂伤已缝合。左膝关节、左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形，活动受限，有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、感觉正常，无被动伸趾痛。辅助检查：X线检查左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折最后诊断：（2006-07-09）初步诊断：1、左胫腓骨上段骨折1、左胫腓骨上段骨折2、左侧胫骨平台骨折2、左侧胫骨平台骨折3、左腓骨下段骨折3、左腓骨下段骨折4、左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折5、左小腿多处软组织挫伤4、左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折5、左小腿多处软组织挫伤第18页第二军医大学附属长征医第

6、二军医大学附属长征医院姓名周鸿生科室骨科病区7床号22ID号05133057住院号382185病程记录2006-07-0909:30患者周鸿生，男，40,上海人，因左小腿被车撞伤肿痛不能活动、左足局部出血半天今日急诊入院，病史特点如下：一、中年男性，外伤发病；二、主要症状：患者今日凌晨被汽车撞伤左小腿倒地，当即左小腿剧痛、左足局部出血，肿胀，左小腿不能活动，无昏迷胸腹疼痛、四肢麻木、大小便失禁等症状，急被送至我院急诊，行X线检查提示左胫腓骨骨折，左侧第一趾骨远节骨折，急诊予以清除和小腿石膏固定，为进一步诊治收入科。伤后精神尚可，未进饮食，未解大小便。

7、三、主要体征：脊柱无畸形，无叩压痛。两上肢感觉运动正常。右侧髋关节活动受限，“4”字征（＋），右侧股四头肌明显萎缩，肌力4＋级。左小腿皮肤多处挫伤、渗血，已包扎，左足踇内侧皮肤裂伤已缝合。左膝关节、左小腿肿胀明显，左小腿上段畸形，活动受限，有骨擦感，浮髌试验阳性，左足背动脉搏动减弱，足背、足趾皮肤色泽、感觉正常，无被动伸趾痛。四、辅助检查：左胫腓骨正侧位X线（本院2006-07-09）：X线检查左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇远节趾骨基底部撕脱骨折。入院诊断：1.左侧胫骨平台骨折2.左胫腓骨上段骨折3.左腓骨下段骨折4.左足

8、踇远节趾骨基底部撕脱骨折5.左小腿多处软组织挫伤根据以上病史特点及辅助检查诊诊断明确无须鉴别。诊疗计划：完善