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上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181姓名：张三工作单位：光明中学性别：女职业/工种退休教师年龄：58岁户口/居住地址：上海三林镇天花庵卫家116号籍贯：上海供史者(可靠性):患者本人（可靠）婚姻：未婚入院时间：2009年6月1日10:00出生地：上海黄浦区病史采集时间：2009年6月1日10:15主治医师首次查房诊断1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期2、肾性高血压签名：日期：主诉：反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。现病史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L。为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。既往史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。个人史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。月经史：121999-5，绝经后无异常阴道出血史。婚育史：（1、结婚年龄）25岁结婚，（2、生育史）生育一子一女，健康，（3、爱人情况）爱人健康。家族史：（父母情况）父母均体健，（兄弟姐妹情况）兄弟一个，健康，（家族遗传病情况）无家族性、遗传性疾病史。体格检查第页10QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital 上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181T37.2℃P90次/分R20/分BP160/60mmHg一般情况：发育正常，营养一般，贫血貌，颜面浮肿，神志清楚，精神可，自主体位，检体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅：无畸形，头皮完整无破溃，头发分布均匀。眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动自如，双侧瞳孔0.3cm，等大，对光反射（+）；耳：耳廓正常无畸形，乳突处无压痛，外耳道无异常分泌物；鼻：鼻外形正常，鼻中隔居中，鼻腔内无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称；口腔：口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈部：颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征（-），气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未闻及血管杂音。胸部：肺脏：望诊：胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动对称；触诊：两侧觉语颤对称，未及胸膜摩擦感；叩诊：两肺叩诊清音；听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动不明显，未见异常搏动点；触诊：各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感；叩诊：心浊音界未见扩大；听诊：心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：望诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露；触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块，肝脾肋下未及；叩诊：叩诊鼓音，移动性浊音（-）；听诊：肠鸣音6次/分。外生殖器及肛门：未检。脊柱四肢：脊柱无畸形，双下肢无水肿，四肢活动自如。神经系统：四肢肌力5级，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查贫血貌，面部浮肿，四肢可见凹陷性浮肿。辅助检查肾功能（2009-6-2，杨思医院）：肌酐696umol/L,BUN33.9mmol/L,尿酸389umol/L。第页10QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital 上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181B超（2009-6-2，杨思医院）：左肾略缩小。胸部X线检查（2009-5-30，杨思医院，200013）：提示支气管肺炎。初步诊断：补充诊断1、胆囊结石签名：日期：慢性肾炎慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压签名：日期：2009-6-110:15首次病程录一、病例特点1、患者，性别，*岁。22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。2、因……入院，伴随症状，重要既往史。222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。3、体检：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。4、辅助检查：……2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。二、诊断及依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。2、肾性高血压：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。三、鉴别诊断1、急性肾功能衰竭：22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。2、糖尿病肾病：22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。第页10QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital 上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181四、诊疗计划（可分行书写）1、饮食：2、2、检查：3、3、用药：4、4、注意事项：医师签名：主治医师首次查房记录2011-8-1710:15***一、当日查房时患者的情况：患者入院后诉……，无……无……。查体：……。二、补充的病史及体征：王主治查房时补充病史……，补充体征……。三、诊断及诊断依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。2、肾性高血压：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。四、鉴别诊断分析1、急性肾功能衰竭：……2、糖尿病肾病：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。五、诊疗计划1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：第页10QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital 上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181医师签名：日期：2011-8-1710:15主任查房记录***一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。查体：……。二、补充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征……。三、分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）1、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：2、次要诊断的分析：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。3、目前治疗的主要问题或主要矛盾：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。4、预后评估：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。5、新进展：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。四、诊疗意见（可分行书写）1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）第页10QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital 上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号1701811、注意……2、注意……3、注意……医师签名：日期：2009-6-310:15主治医师日常查房记录***一、当日查房时患者的情况：患者症状……。查体：……。检查结果……。二、对病情的分析患者……三、诊疗意见（不需分行）1、优质低蛋白饮食；2、改善肾功能（肾衰宁）；3、改善贫血（怡宝、福乃得）；4、控制血压（波依定、倍他乐克）；5、对症支持治疗；6、完善检查（血气分析、肾功能等）。医师签名：日期：主任日常查房记录2009-6-310:15***一、当日查房时患者的情况：患者症状……。查体：……。检查结果……。二、对病情的分析患者……三、诊疗意见（不需分行）1、优质低蛋白饮食；2、改善肾功能（肾衰宁）；3、改善贫血（怡宝、福乃得）；4、控制血压（波依定、倍他乐克）；5、对症支持治疗；6、完善检查（血气分析、肾功能等）。医师签名：日期：2009-6-516：00抢救记录抢救者：***副主任医师，***主治医师，***医师，***护师，***护士第页10QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital 上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181抢救过程：患者于上午10时许，在输注青霉素液体约10分钟后，出现畏寒、全身发抖，并出现胸腹部皮疹，老年输液反应，伴有青霉素过程反应，立即停止输液，予地塞米松和葡萄糖酸钙静注，约15分钟后，症状消失，测体温38.2℃。注射1小时后复测体温，并注意皮疹、生命体征等情况。抢救结果：成功。签名：11、会诊记录：包括“会诊记录”的题目、“会诊原因”、“会诊意见”、“相应处理”四部分，缺一不可。2009-6-710：00会诊记录（会诊原因）患者今天上午腰背部出现搔痒和皮疹，（会诊意见）请皮肤科会诊，认为可能系***药过敏有关，建议停***药以抗过敏治疗。（执行情况）按会诊意见停止***药，并予氯雷他啶口服，每天一粒。签名：11、输血记录：包括“输血记录”的标题、“输血原因”、“输血品种及数量”、“输血反应”四部分，缺一不可。2009-6-15输血记录（输血原因）患者昨天查血常规示血色素为55g/L，常感胸闷气促，属于重度贫血。（拟输血制品种类及数量）故予输悬浮红细胞2U。（输血反应）从今天12时输到下午4时，整个输血过程顺利，无畏寒、发热、胸闷心悸、酱油色尿等现象。请注意生命体征。签名：12、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、麻醉方式、手术方式、简要手术经过、术中诊断、术后处理措施、术后应当特别注意的事项等7个项目。第页10QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital 上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号1701812009-8-1512：00术后首次病程录（1、手术时间）患者今天上午10：00-12：00在（2、麻醉方式）全麻下行（3、手术方式）开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室外引流术+颅内压监护置入术。（4、简要手术经过）术中取平卧位，头偏向右侧，常规消毒铺巾，先行右侧脑室穿刺引流+颅内压探头置入术，引出淡血性脑脊液，再取左颞马蹄形切口，常规开颅，硬膜放射状剪开，颞中回分离后见下有陈旧性血块，予清除脑内血肿量约100ml，彻底止血后关颅，血肿腔及硬膜外各置引流管一根，麻醉满意，出血约500ml，患者术后复查头颅CT示血肿清除满意。5、术中诊断为：左侧基底节出血破入脑室。（6、术后处理措施）术后患者带气管插管安返ICU。（7、术后特别注意的事项）术后应密切观察：神志、呼吸、血压、氧饱和度、引流管引流液颜色及数量等情况。签名：2009-6-516：00出院小结入院日期：2009年6月4日出院日期：2009年6月9日入院诊断：急性扁桃体炎出院诊断：急性扁桃体炎入院情况：患儿因“发热伴咽痛2天。”查体：T39.3℃，神志清，面色、反应正常，呼吸24次/分，皮肤无皮疹及出血点，唇色正常，口腔粘膜完整，咽红充血（+），双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无渗出，伸舌居中。颈软，两肺呼吸音粗糙，心（-），腹平软，无压痛，四肢活动自如，神经系统无异常。治疗过程及结果：患儿入院后给予青霉素钠、阿莫维酸钾联合抗感染治疗，同时予祛痰止咳、补充水分及维生素等对症支持治疗，完善相关实验室检查，患儿目前体温正常，咳嗽少等，临床症状及体征基本恢复正常，无风湿热等并发症，临床治愈，经上级医生批准，准予出院。出院医嘱：1.门诊随访，注意休息，合理饮食，避免再次感染。2．出院带药：阿莫西林0.125×30包每次2包每天3次口服。签名：(19)阶段小结是指患者住院时间超过30天，由经治医师每30天所作病情及诊疗情况总结。内容不但包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄，更主要的包括入院情况/入院诊断、诊疗经过、目前情况/目前诊断、诊疗计划等6个方面。第页10QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital 上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号1701812009-9-1012：00阶段小结患者姓名：陈志明，男性，67岁。（要素1）入院情况：患者因（主诉）上腹部胀痛不适伴皮肤发黄1周于（入院日期）2009-08-10入院。入院前1周出现上腹部胀痛不适，持续性，夜间明显，伴有皮肤发黄，胃纳差，无发热、血便或呕吐。1年前因乙状结肠癌在本院行结肠癌根治术，结合化疗。（要素2）入院诊断：结肠癌术后，肝脏转移性癌，高血压病，甲状腺占位。（要素3）治疗经过：患者入院后予止痛、降压、利尿、纠正低蛋白血症、退黄等治疗。（要素4）目前情况：腹部膨隆，腹部见手术瘢痕，无反跳痛，无肌卫，肝肋下可触及，可扪及多个肿块，质硬，脾肋下未及，肝区叩痛（+），肾区无叩痛，Murphy氏征（-），移动性浊音（+），肝浊音界略缩小，肠鸣音2次/分，未闻及气过水声，甲状腺触及多发小结节，质硬，不活动。（要素5）目前诊断：结肠癌术后，肝脏转移性癌，高血压病，甲状腺多发占位。（要素6）治疗计划：止痛、利尿对症等治疗。签名：24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。危重（疑难、死亡）病例讨论记录:是指对危重、疑难、死亡患者及时组织科内讨论，由科主任或具有副主任医师以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等，具体见下表：危重病例讨论记录科室***床号***讨论日期*年*月*日病人姓名***性别*年龄***住院号******入院日期*年1*月*日入院诊断******************主持人***技术职称副主任医师参加者签名(副)主任医师：***，***，住院医师：***，***主治医师：***，***进修/实习：***，***第页10QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital 上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181病史摘要林**医师汇报病史，病人因腹痛2天于2009年2月1日入院，查体：板状腹，全腹压痛（+），急诊腹部X线示膈下游离气体，诊断为消化道穿孔。遂急诊手术，行十二指肠穿孔修补术，术后第4天拔胃管，摄胸片示两肺纹理增粗。2月7日出现心率加快，呼吸急促，出现发热X线胸片示右中下肺感染，予罗氏芬等抗炎治疗，效果不佳。近二天高热，呼吸衰竭，予泰能等抗菌、制酸等治疗，并转ICU监护。讨论意见（应包括姓名及其职称）严**主治医师：补充病史，该病人属于化脓性腹膜炎，发病数天后入院，缺氧明显，术后肠鸣音恢复，引流量少，外科情况已较好，目前主要问题是重症肺炎。请大家讨论下一步的诊疗方案。王**主治医师：重症肺炎明确，可能与吸入有关，长期瘫痪在床。目前气促、心率快，入院即发热，引流液示真菌，补充白蛋白，肺炎多G-菌，予碳青霉系列抗菌素，应足量，联合抗真菌治疗，另外，营养支持很重要，胃管进食。蒋**主任医师：缺氧明显，胸片示右肺大片炎症，发展快，原因难说，误吸，吸入？降阶梯治疗，亚胺培南抗菌，转ICU。基础情况差，预后差。利尿剂，心衰不象，监测肝肾功能。来**主任医师：进展快，多由吸入引起，吞咽差，易吸入右侧支气管，治疗方面，营养补充，刺激咳痰，雾化，监测血气和电解质，必要时气切，加强吸痰。意见总结该病人诊断明确，术后并发重症肺炎，出现呼吸衰竭，肝功能损害，原有脑梗后遗症，长期卧床，吞咽功能差。预后差。目前治疗方面应注意：（1）加强监护，必要时气管插管，机械通气；（2）加强排痰，宜左侧卧位促进体位引流；（3）加强抗菌治疗，降阶梯治疗，同时及时送检痰培养，复查腹腔引流液培养，以确定目标治疗；（4）可置空肠胃管，保证热卡摄入，又可保持胃肠功能；（5）可进行肺泡灌洗，促进痰液排出；（6）加强与病人家属沟通，告知病危重，获取家属理解。记录者：林**第页10QualityisderivedfromStandardization！ShanghaiPunanHospital