常见恶性肿瘤诊疗规范

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1、常见恶性肿瘤诊疗规范第一节鼻咽癌【病史采集】1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。【物理检查】1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内

2、肿块、上睑下垂伴眼球固定。3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。【辅助检查】1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。2．鼻咽部活组织检查。3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA-IgA和EA-IgA测定。【诊断要点】1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。2．鼻咽部检

3、查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。8．临床分型：（1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。（2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。【临床分期】采用1992年福州会议推荐的“

4、92分期”TNM标准：T1：局限于鼻咽鼻腔内。T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。N０：未扪及肿大淋巴结。N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动。N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。N3：锁骨上区淋巴结或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润。M0：无远处转移。M1：有远处转移。分期：Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0Ⅲ期

5、：T3N0～2，T0～３N2M0Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0Ⅳｂ期：任何T、任何N、M1【鉴别诊断】鼻咽癌须与下列疾病鉴别：1．良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。2．恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。3．临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。【治疗原则】1．鼻咽癌以放疗为主：（1）常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部(－)的也必须预防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治剂量为70Gy/7周，颈部根治量为60～70Gy/6～7周，预防量为

6、40～50Gy/4～5周。（2）连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为10Gy/5次/1周。年老体弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射。（3）鼻咽癌腔内近距离治疗适用于：1）鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变；2）外照射后的残存病灶；3）放疗后鼻咽局部复发的病灶。2．化疗：（1）适应证：1）晚期患者；2）经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；3）放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。（2）常用方法：1）全身化疗：CBF（CTX＋BLM＋5-FU）PF（DDP＋5-FU）TaP（TAX

7、＋DDP）2）颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5-FU等药物。3．手术治疗：适用于：（1）对放射线不敏感的病例，如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者；（2）放疗后的残存病灶或复发病灶；（3）放疗后残存的颈部转移病灶。【疗效及出院标准】疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（李先明）第二节原发性支气管肺癌【病史采集】1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如

8、长期吸烟、职业环境、家族史等。2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。【物理检查】1．全身系统检查。2．专科检查：（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指