病例讨论制度等医院规章制度

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1、病例讨论制度一、临时病例（病理）讨论1、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。2、临床病例（病理）讨论会，可以一科举行，也可几科联合举行，有条例的医院与病理科联合举行。3、每次医院临床病例（病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，并作发言准备。4、讨论会一般由科主任主持，几科讨论会由病例所在科主任或医务科负责人主持，管床医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结合时由主持人作总结。5、临

2、床病例（病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要收入病历内。二、出院病例讨论1、医院可定期12月举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的审查。2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和进修、实习医师参加。3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。（1）记录内容有无错误或遗漏。（2）是否按规定顺序排列。（3）确定出院诊断和治疗结果。（4）是否存在问题，取得哪些经验教训。四、科室管理1、各科成立质量管理小组，在科室主任领导下，负责全科的病历质量管理，建立监督、检查评价制度，定期组织病

3、历质量检查，并进行效果评价与分析，对存的问题，要提出改进意见及具体措施。2、对出院病历要指定专人负责检查，严格把关，直至重写。3、科室在病历评分标准基础上，建立有关疾病标准示范病历，对病历书写者起指导作用。4、检查在院病历要有细则备查，在奖金分配上与当事人直接挂钩。五、医院管理1、医院病历质量是医疗质量的重要组成部分，先是管理委员会对病历质量起指导和领导作用，日常工作由医务科具体负责。2、经常开展病历书写质量的宣传教育，有针对性的组织病历质量讲座，并组织考试与考核，结合医院实际情况，制订统一的书写标准及格式。3、加强病案室终末质量把关，

4、增加力量，抽专人到病案室脱产进行病历检查，按标准对每一份病历再次进行评分，并将检查评分结果反馈到有关科室，不足之处令其改正。4、督促检查科室对病历质量管理的情况，定期检查科室质控记录（每月一次），抽查一定数量的病历，检查情况以简报形式在全院进行公布，并在周会上讲评。5、在病历质量检查中注意其导向作用，病历检查不能仅仅局限在其项目，格式上，重要的是内容能否反映病人住院诊断，治疗的全过程，克服“流水帐”形式主义。6、病历检查要突出重点，对新入院病历，疑难、危重、抢救、伤亡病历，手术前后病历，教学查房病历，单病种质控历要严格检查、把关。7、抓

5、“两头”，带中间，发挥经济杠杆作用，确保“两率”达标。对在病历检查中达到甲级病案率的科室和个人，要予以大力表彰和奖励，对出现丙级病历的科室和个人，要通报批评，扣发奖金，并分析原因，定出措施，必要时举办学习班，派专人进行“蹲点”，帮助工作，确保甲级病案率达到90%以上，杜绝丙级病历。门诊病历质量管理制度一、门诊病历是医疗工作的原始记录，凡来门诊就诊的病人，无论是初诊或复诊的病人均应有门诊病历。二、门诊病历是教学、科研的基础资料，也是法律的依据，因此要求病历用钢笔书写，字迹清楚，项目完整，质量按三级甲等医院评分标准考核。三、间隔时间过久或与

6、前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样记录检查所见和诊断。四、会诊应将会诊结果记录在病历上，各种辅助检查报告单也应粘贴在病历上。五、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签字住院证，并在病历上写明初诊印象及入院原因。六、六诊医师对转达诊病员要书写转诊病历摘要。七、各科主任及门诊负责医师应注意把好病历质量关，并随时抽查门诊病历。八、门诊办公室每月要对门诊病历进行检查，如发现不合格病历，应与医生当月奖金挂钩。关于加强病历质量书写的规定病历质量是医院基础医疗质量的综合反映，应该引起各级医师的高度重视。1、各科室要充实、完善病历质量管理小

7、组，实行科主任负责制，各级医师要充分覆行自己的职责，认真做好病历质量初查，对每一份出院病历，由科主任负责组织病历质量管理小组成员或指定专人进行初查，并填写《住院病历质量评分表》，附在住院病历最后页，随同病历一同交病案室。2、严格执行三级医师查房制度。（1）急诊病人在入院八小时内，一般病人在入院二十四小时内住院医师应有上级医师查房意见；重危病人，中高级医师（含科主任）要随请随到，及时查房，住院时间达七天以上者，无论是否确诊，必须有科主任查房意见或主任医师意见。（2）每份病历必须体现两级以上医师的意见，即主治医师管床应有副主任医师意见，副主

8、任医师经管床位必须有主任医师或科主任意见，住院医师病历必须有中、高级医师意见。（3）上级医师查房意见必须包括四个方面的内容：1）病情分析（包括辅助检查）；2）诊断与鉴别诊断；3）治疗分析意见；4）预后的判断