治疗性沟通案例及评析

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1、治疗性沟通案例及评析案例简介患者，女，45岁，十年前发现左乳有一小肿块约1cm*1cm大小身体无其他不适未与重视，因前一月发现肿块明显肿大6cm*5cm并有刺痛遂就诊于当地县医院，县医院建议住院检查后行手术治疗，家人建议到大医院检查于是就诊于我院乳腺外科门诊，拟诊断为：左乳肿块。门诊收治入院，入院生命体征T:36.2P:76次

2、分R：16次

3、分BP：120

4、70mmHg一般体格检查：皮肤黏膜未见黄染，腋窝淋巴结未触及肿大，肝脾未触及肿大，无压痛、反跳痛，四肢正常。完善术前相关检查准备做手术Stage1关系性沟通——建立关系、收集一般信息沟通

5、要素1、时间2010112115：00（入院后的第一天）2、参与人物患者、患者妹妹、护士3、沟通情境患者坐床上，表情忧郁，妹妹坐床旁。护士站床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。4、信息来源病历；□医生；患者本人；家属5、沟通时长20min6、沟通方式利用治疗护理间隙沟通沟通内容1、姓名代码WCL2、年龄45岁3、性别女4、婚姻状况已婚5、文化程度小学6、职业个体户7、家庭主要成员及职业丈夫（农民）、女儿（在读初三）、儿子（在读初一）8、家庭所在地县城9、经济负担大□；中；小□10、住院期间主要陪护人员妹妹

6、（丈夫在外做生意）11、预约下次沟通时间：2010112215：00（入院后的第二天）²患者对护士的信任度评估²(5)12345非常不信任非常信任²患者与护士的合作程度(5)12345非常不合作非常合作沟通过程（略）：护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。自我小结本阶段沟通很顺利，由于患者是安庆人说话时安庆口音较重，在交谈的过程中问到患者的家庭所在地时发现跟我老家很近，所以很快建立友好的关系，因此患者对护士没有采取防备心理，很配合，对于提出的问题能够认真地思考并给予交流，顺利地评估到患者所存在的问题。Stage2评估性沟通—

7、—评估患者当前的生理、心理、社会支持及术前检查等相关信息沟通要素1、时间2010112215：00（入院后的第二天）2、参与人物患者、护士3、沟通情境：患者坐床旁，表情忧郁状，护士站床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。4、评估信息来源√病历；□医生；√患者本人；√家属5、沟通时长20min家庭社会支持及患者应对方式的评估：通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注，对手术治疗给与极大支持，患者本人对手术治疗持积极态度沟通内容1、医疗诊断:左乳肿块2、目前治疗方案：完善术前相关检查3、既往史:无4、家

8、族史:无5、目前辅助检查：生化、凝血常规、血常规、输血常规、心电图、胸片：6、主要照顾者妹妹沟通主题对疾病的态度及对手术的认知沟通提纲对应沟通主题，拟采取以下沟通提纲:1、通过交谈了解患者的心理状况及对手术的认知2、明确术前检查的意义3、了解手术对疾病的意义；沟通理论根据患者目前的情绪特点及思维方式，拟以认知行为治疗作为本次沟通的理论依据。主题分析项目是否存在问题问题主要依据评估结果/护理诊断生理状态有肿块压迫引起疼痛心理状态有担心恶变、对手术的方未知及病情的发展很担心病情发展依据放在术中化验结果上社会支持无无／自我应对无无/u沟通过程及评

9、析：包括重要语言信息和非语言信息内容评析护士：吴大姐，在干什么呢？患者：哦，没干嘛，在想问题。护士：那在想些什么呢？不妨告诉我听听。患者：我在想我以前发现到现在都有十年了，以前要早看就好了，现在也不知道情况怎样到底是不是良性的，医生告诉我说如术中做快速病理检查看结果怎样如果是恶性的还要做大手术呢，想想好害怕护士：有病就要看的，现在都来医院了就不要那么担心了，医生已经在给你做术前检查了，等检查结果出来就能做手术了，做过手术就能解除病痛了呀患者：也是哦，对了，我就做个手术为什么要做那么多的化验呢？护士：做手术之前要对你全身情况做个检查以确保手术

10、中你的安全患者：哦，那好的，就在等检查结果了护士：那你这次是因为什么来医院看的呢？患者：上个月我发现包好像长大了。护士：哦，那你当时怎么没来医院呢？患者：当时店里生意很忙，老公在外做生意不在家我也走不开，两个小孩都在上学没人照顾，再说也没感觉到有什么不舒服的，就前两天感觉到有些疼，好像针扎的一样，所以就告诉我妹妹了，她建议我到医院检查检查的，当时就到当地的县医院去看的，那边的医生说要住院先做检查然后做手术，我打电话告诉我老公了，他就让我到合肥的医院去做手术，所以前两天就过来了。护士：哦，是这样啊，那您发现变化到现在也就一个多月的时间，其实现

11、在来看也不算很迟患者：但是来得也不及时啊，现在说就没有什么意义了，其实当时是想去医院看的就是因为当时太忙了所以没去护士：吴大姐，您不要想太多了，医生不是已经在给您做术前准备了吗，