病案管理与法律法规

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1、病案信息学（病案管理与法律法规）病案的归属权国外：美国：病案应为保管病案的医疗机构所有；医疗机构没有泄露、出售、销毁、改变或让其他任何人接触的权利，只是病案的拥有者不能对病案拥有完全统治权；病人、家属或律师在支付一定费用的情况下，科要求医疗机构无条件出示病案；病案在任何情况下必须得到病人同意才能使用，除非有法律义务提供资料，如传唤或法庭命令。欧盟：病人在支付了合理的费用后，就能够要求有关机构复印其掌握的该病人的信息，而且必须在本人同意授权的情况下，其他个人和组织才有权进行收集和处理。中国：病案归医疗机构所有；任何个人未经院方许可不得私自翻阅、索要、涂

2、改、毁损病历及其他医疗文件；进行医疗技术鉴定时，医疗单位负责提供病历摘要的复印件；受托的医疗事故鉴定委员会和受诉法庭、检察院需要查阅原件时，持介绍信经医院院长签字，就地调阅；病人所在单位、病人、家属、事故当事人及其当事人亲属不予调阅。2002年9月1日其实施的《医疗机构病历管理规定》中明确了医疗机构有权保存和管理病案，病人可以复制病案，也对病人复制作出了相关规定。病案保存的时间门诊病案《医疗事故处理条例》规定：门急诊病历的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年。住院病案1982年《医院工作制度》：住院病案原则上应永久保存。根据《民法通则》，要求

3、住院病案的保存不少于30年，原则上应永远保存。与病案相关的法规《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《侵权责任法》《民事诉讼法》《中华人民共和国执业医师法》病案的开放医院内部：涉及对患者实施医疗活动的医务人员，医疗质量和服务质量监控、教学、科研人员，负责传送、保管的工作人员，病案管理工作人员公安、检察、法院等司法机关：以客观资料为主，如涉及主观资料需审批。医疗保险公司：政府的医疗保险、商业保险等各种医疗保险。只能复印或复制客观病案资料。患者本人及代理人只能复印或复制客观病案资料。客观病历资料门（急）诊病历；入院记录；体温单；医嘱单；化验单（检验

4、报告）、医学影像检查资料；特殊检查（治疗）同意书、手术同意书；手术及麻醉记录单；病理报告；护理记录；出院小结。申请复印或复制人的资格患者本人或其代理人（具有完全民事行为能力的患者其近亲属均只能作为委托代理人身份）；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构；公安、司法机关因办理案件需要。申请病案复印人需提供的材料申请人为患者本人，应当提供有效身份证明（身份证原件及复印件）；申请人为患者代理人的，应当提供：①患者的身份证原件及复印件；②代理人的身份证原件及复印件；③代理关系的法定证明材料（授权委托书,须经公证有效）;④患者的出院小结。申请人为死亡患者近亲属的，

5、应当提供：①患者死亡证明原件及复印件；②近亲属的有效身份证明（身份证原件及复印件）；③是近亲属的法定证明材料（有效户口本或户口所在地派出所出具的近亲属关系证明）。申请病案复印人需提供的材料申请人为死亡患者近亲属的代理人的，应当提供：①患者死亡证明原件及复印件；②近亲属的有效身证明（身份证原件及复印件）；③代理人（经办人）的身份证原件及复印件；④近亲属的法定证明材料（有效户口本或户口所在地派出所出具的近亲属关系证明）；⑤代理关系的法定证明材料（授权委托书，须经公证有效）。申请病案复印人需提供的材料申请人为保险机构的，除了提供保险公司介绍信、经办人员身份

6、证、有效保险公司介绍信、经办人员身份证、有效保险合同复印件外，还须提供：患者本人或死亡患者法定近亲属同意的证明材料（有效授权委托书）；或患者法定代理人同意的法定证明材料，此时须同时提供法定代理人的法定证明材料（有效户口本或户口所在地派出所出具的法定代理人关系证明）。公安、司法机关因办理案件需要，在出具采集证据的法定证明（介绍信、公函）及执行公务人员的有效身份证明后，经病案室主任审核批准，可以复印客观病历资料外，还可摘录其他病历资料。申请人未保险机构的，除了提供保险公司介绍信、经办人员身份证、有效保险合同复印件外，还须提供：患者本人或死亡患者法定近亲属

7、同意的证明材料（有效授权委托书）；或患者法定代理人同意的法定证明材料，此时须同时提供法定代理人的法定证明材料（有效户口本或户口所在地派出所出具的法定代理人关系证明）。病案的封存与启封《医疗事故处理条例》规定发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。医疗机构在保管过程中都必须保证病案资料的完整性和真实性。进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构必须提交相关病案资料的原件。病案规范管理与防范医疗纠纷加强病案形成的过程管理加强质量监控规避医疗纠纷，维护医护权益医务人员应知法、受

8、法，用法律来保护自己医院对病案进行统一的规范化管理医务人员、病案管理人员应当保护病人的隐私，不随意泄露病人的