陈生法-右颞顶叶脑梗塞

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1、中国人民解放军第一八零医院(泉州海峡医院)病历姓名:陈生法病区:内二床号:49ID号:1225354住院号:267896入院记录（转入记录）姓名陈生法籍贯福建省惠安县泉州南安晋江石狮性别男性单位闽惠安县东园群青哥上村镇村年龄77岁入院日期20062008-7-1413：42婚否已婚病史采取日期20062008-7-1414：00民族汉族病史记录日期2008-7-14617：00职别地方病史陈述者患者本人家属（可靠、基本可靠）主诉突发意识不清，左侧肢体无力4小时。现病史缘于2008-7-14早上9：30无明显诱因突

2、发意识不清，左侧肢体无力，摔倒在地，头部着地，枕部有头皮擦伤，未见血肿，之后出现意识不清，左侧肢体无力，左下侧肢体可见阵发性不自主抽搐,，每次持续约1分钟，无双眼上吊、口吐白沫，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无口角歪斜，无视物旋转、视物模糊、听力下降，无四肢抽搐、大小便失禁等，今就诊我院，门诊行头颅CT示：老年性脑萎缩，门诊拟“脑梗塞”收住院。发病以来，精神、未进食食欲、睡眠一般，大小便未见异常，近期内体重无明显增减。………。过去史“慢性支气管炎”病史。2000在我院行“双侧腹股沟斜疝高位结扎术”平素

3、健康。否认肝炎、痢疾、肺结核、伤寒等传染病史及高血压、心脏病、糖尿病史。无外伤手术史及药物、食物过敏史，近期无预防接种史，系统回顾无特殊。个人史出生生长于原籍，否认疫水、疫区涉足史，无毒物及放射性物质接触史。无烟有抽烟50年，每天1包酒及其它不良嗜好。无饮酒史。已婚育，配偶已故。月经史：“13Y,（3~5D）/（28~30D），48Y或2002-？”，无痛经，白带正常。已婚，育子女，配偶健康。家族史父母（已故，死因不详）健在，兄妹及子女健康。否认家族遗传病史。体格检查体温：36℃脉搏：67次/分呼吸：18次/分血

4、压：138/66mmHg发育正常，营养中等，意识模糊查体合作。皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，外耳道无流血、流脓，乳突无压痛。双鼻孔通气畅，鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽部不充血，扁桃体不肿大。颈静脉不怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动不弥散（心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5-1.0cm），未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率?6

5、7次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃形及肠蠕动波，腹软，全腹无压痛(脐周及上腹部轻压痛，无反跳痛)，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征(-)，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（活跃、低钝、增强、亢进）。肛门、外生殖器(未查)无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿。第3页中国人民解放军第一八零医院(泉州海峡医院)病历姓名:陈生法病区:内二床号:49ID号:1225354住院号:267896专科情况意识模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0m

6、m，对光反射正常。咬肌、颞肌无萎缩，角膜反射正常，下颌反射未引出。双侧额纹对称，双眼闭眼良好，双侧鼻唇沟一致。胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩。四肢肌肉无萎缩，左侧上下肢轻瘫试验（＋），四肢肌张力正常。腹壁反射（+），双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射（++），左侧Babinski征（＋），左侧Chaddock征（＋），右侧Babinski征（-），右侧Chaddock征（-），双侧Hoffmann征（-）、Oppenheim征（-）、Gordon征（-）、Chaddock征（-）。Brudzinski征（-）、K

7、erning征（-）。专科情况意识清醒模糊，言语正常，对答切题，定向力、计算力、记忆力正常，情感、行为无异常。嗅觉、视力正常，视野无缺损，眼底检查正常。上睑无下垂，双侧眼裂等大，眼球活动无受限，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.02.5mm，对光反射、辐辏反射正常。颜面部痛、温、触觉正常，咬肌、颞肌无萎缩，咀嚼有力，角膜反射正常，下颌反射未引出。双侧额纹对称，双眼闭眼良好，双侧鼻唇沟一致。粗测听力正常，Rinne试验气导>骨导，Weber试验居中。软腭运动对称，悬雍垂居中，咽反射双侧对称存在。胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩，

8、耸肩、转颈正常。伸舌居中，舌肌无萎缩、震颤。四肢肌肉无萎缩，左上肢肌力ⅤIII级，左下肢II级，四肢肌张力轻瘫试验（＋）正常，指鼻试验、跟膝胫试验协调，未见不自主运动，Romberg征阴性。双侧痛温觉、关节位置觉、图形觉检查正常。腹壁反射（+），双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射（++），双侧Hoffmann征（-）、左侧Babinski征（-＋）、Oppenhei