北大口腔医院内部培训资料：病历书写规范

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1、1病历书写基本规范口腔颌面外科王晓霞2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和病历（病案）3通过问诊、查体、辅助检查等获得资料进行归纳分析，整理形成记录病历书写4医疗教学科研管理病历的使用价值统计和预防历史资料法律法规医疗保险52009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过《侵权责任法》，内容包括：12章92条第七章医疗损害责任11条第58条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。6

2、第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。7如何写好病历规范书写格式提高内容质量2010年新的病历书写规范（卫医政发2010－11号）使用蓝黑、碳素墨水书写病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、

3、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任8基本要求9门诊医疗手册是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门诊病案的质量管理，北京市医疗机构使用统一门诊医疗手册门诊病历书写10格式与书写要求11一、封面内容及书写要求左上角为医疗机构统一标志《北京地区医疗机构门急诊病历手册》患者一般自然项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住址、药物过敏）在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册等见图：封面内容12二、病历记录页内容及书写要求内容：用横虚

4、线将页面分为20行包括：医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、月、日、时、分见图：13二、病历记录页内容及书写要求书写要求（一）主诉、现病史、既往史、药物过敏史特殊情况须记录个人史及家族史体格检查、辅助检查、初步诊断处置意见和医师签名14主诉：症状(体征)+部位+时间专业术语，避免诊断名称和化验结果代替症状诊断：按照国际疾病分类要求，构成诊断的四个基本部分：病因特点解剖部位病理改变临床表现15二、病历记录页内容及书写要求书写要求（二）体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况，重点书写与本次疾病相关的阳性体征

5、和有鉴别意义的阴性体征初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“××待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断16书写要求（三）处置：记录检查项目及治疗措施；药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量；有创检查须签署知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名二、病历记录页内容及书写要求17三、化验检查报告单及粘贴要求化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴，见图粘贴单表头内容包括：患者姓名

6、、性别、年龄各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.5㎝在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目，如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边缘18四、复诊病历复诊与初诊的门诊病历书写要求一致，可以省略既往史，单纯取药的门诊病历可省略病史及体格检查19五、门诊大病历20六、门诊大病历21住院病历书写22如何写好病历规范书写格式提高内容质量23病历书写中应注意的时间问题入院记录在患者入院后24小时内完成首次病程记录在患者入院后8小时内完成手术记录在术后24小时内完成日常病程记录应标明记录时间：病危患者随时书写，至少1次/天病重

7、患者至少1次/2天病情稳定至少1次/3天病程记录中的时间均采用24小时制24主诉：症状(体征)+部位+时间现病史：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病以来诊治经过及结果，发病以来一般情况初步诊断：如为多项，应主次分明医师签名（双签）入院记录27首次病程记录应由住院医师完成，医师签名（双签）48小时内完成主治医师首次查房记录72小时内完成三级查房记录每周一次副主任以上医师查房记录每周两次主治医师查房记录病程记录28入院8小时内完成，内容包括：病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例