入院病历_肿瘤科_肺癌范文

《入院病历_肿瘤科_肺癌范文》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、入院病历姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人性别男住　　址浙江省瑞安县打绳巷23号年龄58岁入院日期1992-1-22婚否已病史采取日期1992-1-22籍贯河北保定病史记录日期1992-1-22民族汉病史陈述者本人　　主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。　　现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃

2、左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。　　过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。　　系统回顾　　五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出

3、血　史。　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。　　循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高　史。　　消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。　　血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。　　运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。　　外伤及手术史：无。　　中毒及药物等过敏史：无。　　个人史生于河北省保定地区，1957年去

4、浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。　　家庭史父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。体格检查　　一般状况体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。　　皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节　。　　淋巴结锁骨上淋巴结及全身其他

5、部位浅表淋巴结均未触及。　　头部　　头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。　　眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。　　耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。　　鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压　痛。　　口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素

6、沉着。6

7、78龋病，无缺齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。　　颈部　双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未　　　　触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。　　胸部见胸部外科情况。　　腹部　视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，　　莫菲

8、征阴性，双肾均未触及。　　叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过　　度反响及移动性浊音。　　听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及　　血管杂音。　　外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。　　脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。四肢

9、无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。　　神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。　　胸科情况　　胸部胸廓无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。　　肺脏视诊：呼吸节律及深