见习五 病历书写批改、讲评、见习总结

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1、见习五病历书写批改、讲评、见习总结[目的要求]1、掌握诊断过程的思维方法。2、能独立写出格式正确、文字通顺，字体清楚，符合实际的病历。[见习内容]1、按照教材所讲的内容，对病人进行系统的问诊及全面的体格检查。2、编写一份格式与内容符合要求的普通病历（住院病例）。3、老师讲评总结。[见习时间安排]课间见习：3学时[见习方法]　　病房见习：（一）到病房每2-4位同学一组，每组一位病人，选出一位主要检查者，其他同学辅助进行及查体。在课余时间，每位同学按规定格式内容，编写出一份正规的完整的普通病历，交教师审阅、修改。（二）教师可选择一份典型病历作示教性病历分析。（三）注意事项：1、遵守病房规则、听从病

2、区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。进病区要注意"四轻"一走路轻、说话轻、开关门轻、一切操作轻。对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。谈话要注意效果，不得谈论影响病人情绪的一切问题。2、发扬革命人道主义，要同情、爱护、体贴病人、避免因见习给病人增加痛苦，严肃批评单纯学习观点和不顾病人痛苦的不良倾向。3、要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房见习。作好隔离工作，不要坐在病人床上，见习结束后要洗手。附件：病历书写病历是临床医疗工作过程的全面记录；它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。病历是临床医师根据问诊、体格

3、检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。病历既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基础资料，也可作为健康保健档案和医疗保险依据。此外，病历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。因此，编写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功。医学生和住院医师必须努力学习和刻苦锻炼，以高度负责的精神和实事求是的科学态度，认真地写好病历。一、病历书写的基本要求1.内容要真实病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体格检查，辩证而客观地分析以及正确、

4、科学地判断。2.格式要规范病历具有特定的格式。临床医师必须按规定格式进行书写。住院病历格式分为传统病历和表格病历两种，前者系统而完整，后者简便，节省时间，便于计算机管理，有利于病历的规范化（格式与例举见后）。3.描述要精练，用词要恰当要运用规范的汉语和汉字书写病历。要使用通用的医学词汇和术语，力求精确、准确，避免使用俚语俗语。如“心跳”应记为“心悸”，“喘不上气”可记为“气短”或“呼吸困难”，“跑肚”、“拉稀”应记为“腹泻”或“稀水样便”等等。4.书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。字迹要清晰、规整，不可潦草和涂改。凡作记录或上级医师修改后，必须注明日期和时间，并签全名或盖章，以示负责。二

5、、住院病历格式与内容住院病历姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯（出生地）现住址（工作单位）入院日期记录日期病史叙述者可靠程度主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经及生育史家族史体格检查体温脉搏呼吸血压一般状况发育，营养（良好、中等、不良），面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），体型、体位，步态，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。皮肤、粘膜颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），水肿，湿度，弹性，出血，皮疹，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态。淋巴结全身或局部浅表淋巴结（颌下、耳后、枕后、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝部）

6、有无肿大、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。头部及其器官头颅：大小，形态，压痛，包块，头发（疏密、色泽、分布）。眼：眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤抱），巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称；对光及集合反射）。耳：分泌物，乳突压痛，听力。鼻：畸形，鼻翼扇动，副鼻窦（上颌窦、额窦）区压痛，分泌物，出血。口：气味，唇（色、疱疹、皲裂、溃疡），牙（龋牙、缺牙、镶牙、义牙、残根；注明其位置），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），

7、粘膜（发疹、出血、溃疡），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音）。颈部对称性，软硬度，有否颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动；气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。胸部胸廓（对称、畸形、局部隆起、压痛），呼吸（频率、节律、深度），异常搏动，乳房（大小、包块），乳头乳晕有无分泌物，静脉曲张。肺：视诊呼吸运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。触