中医内科学-痢疾

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1、第四节痢疾痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。·痢疾，古代有称之为“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。本病为最常见的肠道传染病之一，一年四季均可发病，但以夏秋季节为最多，无论男女老幼，对本病“多相染易”，在儿童和老年患者中，常因急骤发病，高热惊厥，厥脱昏迷而导致死亡，故而必须采取有效措施，积极防治。有地区观察到痢疾的流行与苍蝇消长期相一致，因此灭蝇对控制本病的传播有积极的意义。中医药对

2、各类型痢疾有良好的疗效，尤其是久痢，在辨证的基础上，采用内服中药或灌肠疗法，更能收到显著的效果。《内经》称本病为“肠辟”，对其病因、症状、预后等方面有原则性的论述，指出感受外邪和饮食不节两个致病的重要环节，并从症状、脉象表现判断痢疾的预后。如《素问·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏则滇满闭塞，下为殆泄，久为肠辟。”《伤寒论》、《金匮要略》书中，对痢疾进行了初步的分类，如赤白痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等。《备急千金要方》称本病为“滞下”，

3、宋代《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。《丹溪心法》进一步阐明痢疾的流行性、传染性，*时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并论述痢疾的病因以“湿热为本”，提出通因通用的治痢原则。‘．本节讨论的内容以临床常见的痢疾各证候为主，西医学中细菌性痢疾、阿米巴痢疾以及溃疡性结肠炎等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照本节辨证处理。(证候特征)痢疾为外感传染疾病，临床上以腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便等为主要证候。一般起病较急，以发热伴有呕吐而开始，继而

4、腹痛，呈阵发性，腹泻大便次数每日约10～20次，粪便性状呈赤白粘冻样、脓血状，里急后重感显著。常为同一地区多人发病，也有呈散在发病者。其特征以湿热疫毒壅滞肠腑症状最为突出。由于人体正气强弱不一，故临床症状表现多种多样，急慢轻重差异亦较大。轻者不发热，腹痛不著，里急后重不明显，大便次数每日在10次以下，或被误诊为泄泻；重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面青、肢冷以致昏迷惊厥，因此必须引起高度的重视。还有的呈慢性迁延状态，病程在2月以上，或至数年，反复不愈。(病因病机]1．外感时邪疫毒这是痢疾的

5、主要病因之一，又可分为两个方面。其一是感受湿热之邪，痢疾多发于夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，乃是本病发生的重要因素。其二是感受疫毒之邪。疫毒者，指具有强烈传染性的致病邪气，这种邪气之产生及其致病流行，往往与反常气候有关。所谓“疫气乃异气也，不在六气正化之中”；“疫痢之一方独感者，疫气独盛于一身也”。疫毒邪气，混杂伤人，相互传染，造成痢疾流行。2．饮食不节亦有两个方面的含义，一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤肠胃；二是因食用不清洁的食物，疫邪病毒从口而入

6、，积滞腐败于肠间，发为痢疾。痢疾为病，发于夏秋之交，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食不节与饮食不洁，邪从口入，滞于脾胃，积于肠腑。饮食、湿热积滞其中，与气血胶结，传导失常，脂络受伤，遂成痢疾。痢疾病位在肠腑，肠司传导之职，传送糟粕，又主津液的进一步吸收。邪客大肠，传导功能失司，通降不利，气血凝滞腐败，因而痢下赤白脓血。脾胃主受纳、运化之职，升清降浊。饮食不节，脾胃受损，运化失职，饮食积滞阻之于肠腑。《医碥·痢》说：“不论何脏腑之湿热，皆得入肠胃，以胃为中土，主容受而传之肠也。”

7、由此可知，脾胃损伤，可直接影响于肠，所以痢疾病变与脾胃有密切的关系。痢疾的病机主要是邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。由于时邪疫毒或饮食不节而积滞于大肠，以致气血壅滞，与病邪相搏结，肠腑气机阻滞，通降不利，因而产生腹痛、大便失常之症。热郁湿蒸，气血凝滞，腐败肠间，以致肠腑脂膜血络受损，化为赤白脓血下痢，所谓“盖伤其脏腑之脂膏，动其肠胃之脉络，故或寒或热，皆有脓血”。肠腑传导失司，由于气机阻滞而不利、肠中有滞而不通，不通则痛，腹痛而欲大便则里急，大便次数增加，便又不

8、爽则后重，这些都是由于通降不利、大肠传导功能失调之故。’由于人体的体质有阴阳盛衰的不同，痢疾病机的转化又有不同。素体阳虚者，湿从寒化，寒湿内蕴，再加之饮食不洁，邪气食积于肠中，遂为寒湿之痢。素体阳盛者，湿热内蕴，食用不洁之物，从热而化，乃成湿热之痢。不过，“痢因暑热者多，寒者少”；“种种痢疾，总由湿热入胃(肠)，此一句便可悟病形矣”，所以临床上以湿热痢为多见，实证为主。再者痢疾因治疗不及时，或素体中焦虚弱，正虚邪恋，或治疗不当，苦寒太过，收涩过早，或患者兼其他病如胃痛、胁痛等，以致