职业病病例个案调查表

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1、上海市职业病病例个案调查表调查对象：各类确诊尘肺新发病例、慢性职业中毒及慢性职业病病例（急性职业中毒、接触性皮炎、化学性皮肤灼伤、化学性眼灼伤、电光性眼炎以及中暑除外）病例编码□□□□上海市职业病病例个案调查表1．一般情况身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名：性别：⑴男□⑵女□出生日期：年月日工龄接尘（毒）工龄检出时工种检出时工龄户口所在地：省（市）县(区)乡镇(街道)村联系电话邮编在沪住址：市区(县)乡(街道)电话单位名称：地址：电话2．职业病史与个人史：2.1职业史职业史单位接触毒物名称工种起迄日期工龄接触时间（时/天）

2、量（公斤/月）防护情况2.2近三年职业性健康检查情况体检史单位年龄接触毒物名称工种体检日期体检类型体检结果32.3.职业病诊断史诊断史诊断日期职业病种类病情程度诊断所在地诊断单位主要症状诊断后处理预后2.4本次主要症状及体征：2.5实验室检查(请提供主要检查项目结果)：2.6个人史吸烟史：（是，否）吸烟支/日年；已戒：年月饮酒史：（是，否）饮酒两/日年；已戒：年月3.岗位基本情况与防护：3.1本岗位工艺流程简述：3.2职业卫生防护设备使用情况：无□有□名称正常运转：是□否3.3个人防护用品使用情况：无□有□名称1名称23使用情况：经常、偶尔

3、、从不；更换周期：不定期□定期□个/月（日）3.4近三年工作岗位职业病危害因素检测情况测定时间测定点职业病危害因素名称浓度范围浓度（mg/m3）或强度（dB（A））超标率%MACTWASTEL3.5本岗位同工种工人职业病发病情况序号姓名性别出生日期在本岗位开始工作日期离开本岗位日期[2]职业病名称确诊日期之前是否接触职业病危害因素是接触年限职业病危害因素种类粉尘化学因素物理因素生物因素其它调查单位：调查人(签名)：调查时间：年月日3