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1、158例输卵管妊娠腹腔镜保守性手术研究【摘要】目的探讨输卵管妊娠腹腔镜保守性手术的适应证及影响手术效果的因素。方法对158例输卵管妊娠腹腔镜保守性手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果158例输卵管妊娠均经病理证实。术前血β-HCG≤5000mIU/ml132例,β-HCG>5000mIU/ml26例,两组手术时间、术中出血量比较差异有统计学意义(P4cm31例,两组在手术时间及术中出血量方面差异有统计学意义(P5000mIU/ml26例。超声测量异位妊娠包块直径≤4cm127例,包块直径>4cm31例。1.2手术方法1.2.1全部手术在硬外麻醉+静脉全身麻醉
2、下进行,整个手术中全程心电监护,密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量。1.2.2设备与器械采用康生电子腹腔镜及其配套设备、器械进行手术操作,气腹压力设置为12mmHg,切割和凝固电流输出功率设置为30～40W。1.2.3手术操作麻醉成功后,建立气腹,通过脐孔或脐缘切口穿入10mm的trocar,进入腹腔镜,两侧髂前上棘与脐孔连线相当于麦氏点处各穿入57mm的trocar,吸净腹腔积血,使视野清晰,并记录腹腔积血量。找到妊娠部位,除伞端妊娠采用妊娠组织向伞端挤压、取出妊娠组织,输卵管妊娠破裂妊娠组织物清除术外,其余均采用输卵管切开取胚胎术,线形电切妊
3、娠包块最膨胀、最紫蓝色且无血管区,最薄弱处,深达输卵管腔,充分暴露妊娠组织,分离钳钳出妊娠组织,电凝止血,并烧毁残留妊娠组织,反复冲洗输卵管切口至无出血,对侧输卵管伞端闭锁者行造口术,盆腔粘连者行粘连术。1.3统计学方法所有数据采用均数±标准差(x±s)表示,用SAS6.15统计软件包进行分析,P5000mIU/ml组,术中出血量少于β-HCG>5000mIU/ml组(P5000mIU/ml组,为45000mIU/ml见表1。表1血清β-HCG水平对手术时间、术中出血量的�影响(x±s)β-HCG(mIU/ml)例数手术时间(min)术中出血量(ml)≤500
4、013246.35±12.2132.63±13.24>50002674.24±11.32260.48±36.38P值4cm组手术时间及术中出血量均较包块直径≤4cm组增加(P0.05)。见表3。表2异位妊娠包块对手术时间、术中出血量的影响包块直径(cm)例数手术时间(min)术中出血量(ml)7≤412748.37±12.5168.37±42.62>43163.83±13.23238.36±136.43P值2001158.57±13.42146.37±132.48P值>0.05>0.052.3术后情况所有病例术后均经病理证实为输卵管妊娠。患者术后6h拔尿管,可
5、离床活动,常规口服米非司酮3d,术后平均住院时间3.20d。术后第2天查血清β-HCG,患者出院后随访,每5～7d查血清β-HCG1次,监测β-HCG至正常。发现1例间质部妊娠发生持续性异位妊娠,经应用MTX后,β-HCG逐渐降至正常。血清β-HCG降至正常时间10～28d。术后1个月,月经复潮,月经干净3～7d行输卵管造影30例,通液42例,宫腔镜插管通液76例,通畅141例,通畅率89.25%。158例患者中,妊娠83例,患侧再次输卵管妊娠14例,妊娠率及异位妊娠率分别是58.64%、9.49%。3讨论3.1腹腔镜输卵管妊娠保守性手术的优越性7随着内镜操作
6、技术的进步,腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术正逐步替代传统的开腹手术。腹腔镜手术以其快捷,创伤小、住院时间短,恢复快、腹部无切口、术后粘连少等优势,已经成为要求保留输卵管患者的最佳选择。腹腔镜诊断是目前诊断输卵管妊娠的金标准,诊断准确率达99%以上。腹腔镜保守性手术与开腹手术术式相似,但输卵管功能恢复优于开腹手术,可能与腔镜手术视野广、清晰,可将病灶放大2～3倍,又在完全封闭的盆腔进行,避免了空气暴露,减少了输卵管粘连的发生有关。对于有保留输卵管要求的患者,腹腔镜手术并非唯一选择。曾有研究发现使用中药治疗异位妊娠,对于阴道出血者有效,妊娠率亦高,但治疗时间长,本研
7、究有1例β-hCG高达45000mIU/ml病例,若只用中药治疗,不仅所需时间长,且有破裂危险。亦有联合应用MTX和米非司酮成功治疗异位妊娠的报道[5]。甲氨喋啶(MTX)是一种抗代谢药,能抑制细胞型滋养细胞的增殖;从而使异位妊娠胚胎停止发育,米非司酮是受体水平孕激素拮抗剂,能使蜕膜、绒毛组织变性,促使LH下降,黄体溶解,胚囊坏死[4]但治疗时间长,对于β-HCG>5000mIU/ml者,包块直径>47cm不仅所需时间长,且有破裂危险。近来亦有研究发现通过腹腔镜下向妊娠囊内注入氨甲喋呤或经宫腔镜插注入氨甲喋呤,成功治疗异位妊娠。有研究[1]表明MTX治疗组与腹
8、腔镜下输卵管妊娠保守性手术组比较,妊娠
