手册大全--医科大学附属医院内科临床技能操作手册.doc

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1、XX医科大学附属医院内科临床技能操作手册病历书写的基本要求…………………………………完整病历书写的格式与内容…………………………全身体格检查顺序及内容……………………………体格检查规范化操作要点……………………………心肺复苏………………………………………胸膜腔穿刺术…………………………………………腹腔穿刺术……………………………………………骨髓穿刺术……………………………………………腰椎穿刺术……………………………………………心电图检查……………………………………………病历书写的基本要求1、内容应真实、及时和完整。内

2、容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学地判断。2、格式要规范，描述要精练，用词要恰当。病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文；患者诉及的既往疾病名称和手术名称应加引号；各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“／”或“－”；每张记录纸均须完整填写楣栏及页码；双位以上数字用阿拉伯数字，一位数字用汉字书写；各项记录应注明年、月、日，如2003年7月6日下午3点8分，可记成2003-07-06，15：08；若书写

3、出现错字或错句，应在错字或错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；病历书写应当使用蓝黑墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。3、遵守病历规范管理制度。实习医师、试用期医师书写的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。实习医师书写的完整病历仅供实习时练习和培训使用，不能作为患者诊疗和法律仲裁的依据。完整病历书写的格式与内容姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚姻：民族：住址电话入院日期：病史陈述者：可靠程度：主诉：主诉是

4、指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉多于一项则按时间发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。现病史：现病史是指患者患病后的全过程，包括疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：1．起病情况及患病的时间；2．主要症状特点；3．病因与诱因；4．病情的发展与演变；5．伴随症状；6．诊疗经过；7．病程中的一般情况。既往史：1、

5、既往健康状况；2、急性传染病、地方病、职业病史；3、预防接种史；4、手术、外伤史；5、中毒及输血史；6、过敏史。系统回顾：呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫

6、癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。个人史：1、出生地及居留地；2、工作性质及有无毒物接触史；3、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）；

7、4、有否冶游史。婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。月经及生育史：行经（天数）初潮年龄间－隔－（―天―数―）－－月经时间（或绝经期年龄），并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。并记录计划生育措施。（对妇产科病人，应按其专科要求记述之）。家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。体格检

8、查体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（洁晰、流利否或吟诗样、失语），