北京市昌平区公共自行车借车卡申请表

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1、北京市昌平区公共自行车借车卡申请表重要提醒：请您在填写本表前务必认真阅读城市公共自行车办卡需知、办卡承诺及其各项管理制度，并如实填写本表。填写内容要真实详尽，字迹要清晰工整。基本资料：姓名性别出生日期年　月　日证件名称身份证□军官证□士兵证□护照□港澳台胞证□其他□证件号码是否本地是□否□单位或住址手机联系电话健康状况有无妨碍独立乘用自行车的疾病或肢体缺陷有□无□紧急联系人（18-65周岁）与您的关系配偶□子女□父母□亲戚□其他□姓名单位或住址手机联系电话申请人声明：本人已阅读、了解并认可《北京市昌平区公共自行车办卡承诺》、《昌平公共自行车损坏、遗

2、失赔偿标准》及其他相关管理规定。北京市昌平区公共自行车管理服务机构工作人员也给本人详尽解释了公共自行车租车卡的使用、承诺的相关条款及相关管理规定。无论本申请获批与否，本人均同意此申请表及所附文件、信息由区公共自行车管理机构留存。申请人（签名）：年月日以下由发卡单位填写：借车卡号码：收款收据编号：经办人（签名：）年月日北京市昌平区公共自行车办卡承诺重要须知：本承诺书适用于市民申请办理北京市昌平区公共自行车借车卡服务，是申请人关于申请借车卡、公共自行车租用、骑行的单方承诺，只有申请人完全同意全部承诺条款，方可在《北京市昌平区公共自行车借车卡申请表》签字

3、予以认可；若申请人不同意本承诺的任何条款，请不要在《北京市昌平区公共自行车借车卡申请表》签字。用户承诺：本人（昌平区公共自行车借车卡申请人）知悉并认可本卡各项使用须知及管理规定，自愿向昌平区公共自行车系统管理方提交资料，申请昌平区公共自行车借车卡，并做出如下承诺：一、本人保证提交和填写的申请材料真实、准确、合法、有效，同意并认可管理方根据管理工作需要，向有关部门、机构或个人了解本人的身份及信用情况，同意管理方依法搜集、处理、传递和使用本人公共自行车租用申请所需的相关个人资料。二、本人承诺在租用自行车过程中，自觉遵守交通法规，爱护公共财物。对本人在自

4、行车租用期间所发生的各类纠纷或损失，本人承诺自行承担。本人在租车期间造成自行车丢失或损毁的，本人自愿按照《昌平公共自行车损坏、遗失赔偿标准》进行照价赔偿或恢复原状。三、本人承诺单次租用自行车时间不超过2日。超过2日不还车的，本人认可管理方中止本人借车卡的使用权，直至本人归还自行车并足额缴纳相关费用为止；超过5日不还车的，本人认可管理方依法追交，由此所产生的费用，均有本人承担。四、若借车卡丢失，本人承诺及时向管理方申请挂失，并自愿承担挂失前所造成的一切损失。挂失后或因管理方原因造成本人不能及时挂失所产生的损失，本人不予承担。五、若本人在申请或使用借车

5、卡期间有下列情形之一的，管理方可中止本人借车卡的使用权：1、使用伪造的身份证件或隐瞒身体、心理等疾病取得借车卡的；2、自行车损毁未修复还车的；3、自行车丢失未按规定赔偿的；4、借车卡转借、转让给他人使用的；5、申请退卡，批准后未交回借车卡的；6、年龄未满16周岁，已超过65周岁的；7、出现有妨碍独立骑行自行车的疾病或肢体缺陷情形的；8、有义务配合，但拒不配合管理方或有关部门就自行车租用相关事项开展调查的；9、个人办卡超过一张以上的；10、按照国家法律法规或管理方管理规定认定其他需要中止借车卡使用权的情形。六、若本人申请借车卡所提交和填写的资料发生变

6、更，本人承诺变更后三日内告知管理方，并承担因不能及时告知所导致的一切责任。七、本人认可并承诺在申请借车卡、借车卡使用期间与管理方所发生的争议，由双方协商办理。若协商不能达成一致，管理方及本人均有权向北京市昌平区人民法院提起诉讼。