病历书写规范课件

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医疗机构“住院病历”书写基本规范 (一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。(二)、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色笔标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水。(三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(四)、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。（五）、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。在住院志说明第（6）说明中“上级医师审阅修改住院志时，必须在审阅医师签名栏签名并注明修改处数”。一、住院病历基本要求 (九)凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）(十)实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。(十一）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录。 1.医疗付款方式（重点社保病人，共有1、2、3、4、5、6）2.姓名、年龄（同音不同字）3.工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。（随访工作）4、身份证号，除无身份证号，凡住院患者应如实填写。5.职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统）6.入院时情况：⑴危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。⑵急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。⑶一般：指除危、急情况外的其他情况。二、住院病案首页说明 7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。⑵其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。 主要诊断选择原则：⑴患者有一种以上疾病和情况的选择例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能Ⅳ级⑵对已治和未治的疾病，选择已治的例：急性胃肠炎、高血压性心脏病⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的，到出院仍未确诊的例：发热待查（后面写几种最可能的疾病）⑷由于某些原因住院的例：取骨折内固定物 ⑸首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断例：急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。⑹可以合并诊断的例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。⑺当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染病。⑻某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反映临床诊治的疾病情况。例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。⑼疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化。 ⑽多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤，选肝破裂。⑾损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。例：一氧化碳中毒、手腕软组织损伤，选一氧化碳中毒⑿术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”，可能的情况有以下几种，例：股骨干骨折术后a.股骨干骨折；b.取内固定物；c.术后并发症d.手术后恢复期 ⒀恶性肿瘤的主要诊断选择原则：a.原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。例肺癌伴骨转移b.原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要诊断。c.明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。d.恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。e.恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。 11.出院情况的填写：⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。⑷死亡：⑸其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。 24小时内入院死亡记录说明：1、24小时内入院死亡记录是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录和首程。2、24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录时间具体到分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。3、“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的直接原因/或并发症。（例：脑出血、脑疝、中枢性呼吸衰竭、心衰等）4、“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。（如急性淋巴细胞性白血病、脑出血、脑疝） 住院志说明住院志是住院病历的主要组成部分。根据2002年《医疗机构病历书写规范（试行）》规定的住院志基本内容与格式，可作为临床外科和内科系统的通用格式。1．一般项目应填写完整,眉栏中病史陈述者（姓名）及联系方式等由医师填写。2．主诉：体现症状+部位+性质+时间，应以专业术语，不超过20个字,精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外。（另制定了肿瘤患者再次入院病历）例:1、右下腹持续性疼痛一天---(导出第一诊断阑尾炎)2、肿瘤病人再次入院主诉可用诊断性名词，如“子宫内膜癌术后第二次化疗” 3．现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。*主要症状：性质、部位、程度、演变情况。*伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。*诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等,对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。*一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。 住院志4．既往史：包括平素健康状况、既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术、外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。可参照《诊断学》要求予以调整，但基本内容不得遗漏。5．个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。6．婚育史：已婚者应有生育史。7．月经史：女病人应有月经史。8．家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。9．病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。陈述者（签名）栏系指医务人员询问病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。 住院志10、体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。如专科病历有特殊需要特殊记录。11、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果。 住院志12．病史摘要：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特殊检查的结果。（要求层次分明，禁用“病史+体检+辅检”）13．初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。14．签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认。15．上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑笔，按《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。16、完成时间：在病人入院24小时内完成。 首次病程记录（1）首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。（2）“病例特点”要求含患者入院的简扼的主诉、现病史摘要,一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查阳性结果。（3）诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析。（4）诊疗计划内容应包括住院后的检查计划和治疗计划。具体内容如下：检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。（5）病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院志由转入科室医师来完成。 例：首次病程记录2006.3.6.10:00pm王岁芝，女性，52岁。间歇性上腹部隐痛十年，加重半年。患者近十年来间歇性发作上腹正中部持续性隐痛，伴反酸，恶心等不适，无发热，呕吐，呕血，黑便等症状，自服“胃药”疼痛可缓解。近半年来，腹痛加重，且发作频繁，服药后疼痛不能缓解。近来精神，饮食欠佳睡眠尚可，体重明显减轻。查体：T36.8℃，R20次/分，P86次/分BP140/80mmhg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，表浅表淋巴结不肿大，腹平软，上腹中部有深压痛，未能触及肿块。（主诉、现病史、体检摘要）辅助检查：2005年5月2日在宜昌市中心医院胃镜结果：糜烂性胃窦炎;2006年2月23日本院胃镜结果：糜烂性胃窦炎2级，胃角溃疡(活检定性)；2006年2月25日本院病理检查结果：(胃窦)低分化腺癌；2006年3月2日本院肿癌分院腹部CT报告：肝胆未见异常。诊断：1、胃角部胃癌；2、糜烂性胃窦炎诊断依据：患者52岁，间歇发作上腹部隐痛十年，近半年来，上腹疼痛加重，服“胃药”不能缓解。胃镜提示胃角溃疡并作活检，病理检查结果为低分化腺癌。2005年5月2日在宜昌市中心医院胃镜结果：糜烂性胃窦炎;鉴别诊断：1、与胃良性溃疡相鉴别，胃溃疡病用抗酸剂可缓解症状。2、与肝胆结石相鉴别，腹部CT报告：肝胆未见异常诊疗计划：1、完善各项术前检查：查血常规、尿常规，PT、APTT。肝，肾功能，血电解质，血糖、乙肝三系，血型、胸片、心电图。2、支持疗法：补液。3、术前抗感染预防用药：青霉素4、限期手术，拟行胃癌根治性切除术。5、根据术后病理检查结果，酌情制订下一步的治疗方案。（杜绝与住院志雷同主诉、现病史、体检、辅检分项书写，特别是无诊断意义的辅检结果照抄！！） 2、日常病程记录：（1）日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少2天记录1次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录（删除）。（2）实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时进行审查、修改并签名。（3）日常病程记录应当如实反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。 （4）日常病程记录内容应包括:A。患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入；B。各项化验与特殊检查阳性结果或者是以鉴别诊断有价值的阴性结果进行其分析、判断;C。诊疗操作或（删除）手术的经过情况，治疗的效果及其反应;D。重要医嘱的更改及其理由；E。目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；F。本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见、新诊断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据；G。当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；H。最后一次病程记录要记录出院时病情、交待及时来门诊随访（治疗）、注意事项及有关医嘱的记录。 （5）日常病程应记录临床上诊疗活动过程中检查的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医生签名。 3、上级医师查房记录内容说明（1）上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师。首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明上级医生查房的姓名及技术职称）（2）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录每周2次，其查房内容主要是：①补充的病史及体征；②诊断依据与鉴别诊断的分析；③诊疗计划；④更改诊疗计划具体意见。例：2008.3.12王静凡主治医生查房记录患者女性,昨日入院，今日呕吐两次、右下腹腹痛、腹胀不适。询问月经史，平素不规则，周期30天-40多天，采取避孕套避孕，查体腹软，右下腹有明显压痛，反跳痛。入院时下腹部疼痛，经过一天的观察腹疼转移为右下腹，复查血常规：WBC：15000/L，中性粒细胞98%,考虑兰尾炎诊断确立,依据充分,因是已婚女性,平时月经不规则,要与宫外孕相鉴别，急申请做腹部B超，查尿HCG，停用青梅素，改用第三代头孢菌素抗炎治疗。并告诉患者禁食，及时与患者和其家属谈话，作好手术准备。王静凡/夏华岗 （3）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录内容主要是：①对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；②对下级医师诊疗计划的更正；③新的诊疗意见；④教学查房有关学术内容。（时间要求每周1-2次）。例：（急性淋巴细胞白血病病程）2008，1，9胡玉科主任查房记录：病人发病时间不长，但出血倾象较严重，伴有发热，今天骨髓检查结果可见：骨髓像以幼淋巴为主，末稍血像白细胞明显增高，亦见到幼林细胞，淋巴结肿大，其诊断已经确立。病人现在脑膜刺激症明显，有颈项强直,颅内有出血可能，要警惕脑疝突然发生。必要时可用脱水剂，控制感染改用第三代头孢类抗菌素，头孢呱酮纳2克静脉注射,控制在四小时内滴完.此药可进入脑脊液,适用于全身感染.但其药物副作用中可干扰体内维生素K的代谢,造成出血倾像,用药期间注意观察.特别注意纠正电解质紊乱。下午组织一次科内讨论，制定化疗方案。进一步向家属告知患者病情与预后，下病危通知单。 （4）患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。首次病程记录不得书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。 4、疑难病例讨论记录内容说明(1)疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其“讨论意见”栏记录参加讨论人员的具体意见及主持人小结情况，简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。（删除）讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名(2)疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称。(3)疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。(4)疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。“疑难病例讨论记录”在第一页居中书写。 6、转出（或转入）记录内容说明内容：记录时间、姓名、性别、年龄、入院日期、转出（或转入）时间、主诉、入院情况入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）、医师签名。说明：(1)转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。(2)转出记录在转出前完成（特殊情况如急诊抢救等除外），转入记录在转入后24小时内完成。(3)患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志可由转入科室来完成，但转出记录一定由转出科室完成。(4)转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写，“转科记录”要求居中标示。如住院刚满30天可代替“阶段小结” 8、抢救记录内容说明：抢救记录内容包括：记录时间：年、月、日、时、分、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等、病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施、医师签名。说明：(1)抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记；(2)如请其他专业或其他医疗机构参加抢救，其记录应将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注明。记录时间、抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起—止时间。如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。(3)抢救记录内容重点记录其病情发作情况、演变，抢救治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的最高职称医师意见。(4)书写“抢救记录”应在第一行居中注明“抢救记录”一项。 常见知情同意书的说明：1、临床常用知情同意书包括：治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、输血知情同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括：（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；（2）医疗措施可能出现并发症和不良后果及医疗风险；（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。3、常规谈话方式：如系《病历书写基本规范（试行）》明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。4、特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。 5、选择近亲属的顺序如下：(1)患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。(2)患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任的人。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。6、“治疗方案知情同意书”不要求与每位患者谈话，只是针对需要选择的病例，如可手术又可保守治疗的单病种，或有两种以上的治疗方案可供患者选择。7、凡进行输全血、成分血、特殊成分及血液制品治疗，都必须由经治医师或值班医师履行告知义务，严格按照输血治疗同意书的基本内容进行告知谈话、填写（包括输血前检查项目结果）及签字。患者一次住院期间，需多次输血者可只告知签署一份输血治疗同意书。若患者首次拒绝输血后，因病情出现新的变化，医师认为有必要采取输血治疗时，应再次进行知情谈话。8、住院病人进行“病理穿刺”或请他科进行“气管切开”、“胃镜”等检查或治疗时，进行知情谈话、签署知情同意书及书写操作记录，应由操作医师完成，并归入病历。 出院记录说明：1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。2、出院记录一般只书写一份，附于住院病历首页之后。如患者或者其近亲属认为需要，可根据有关规定申请复印。经治医师认为必要时，可一式两份，一份交患者。3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。5、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。6、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。9、出院记录如为一式两份，内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。 病历书写中普遍存在的突出问题有：一是：三级医师查房记录不规范、无质量内涵，不能体现上级医师查房水平，似记流水账，往往是与下级医师记录累同，将无意义的辅助检查阴性结果大遍照抄；上级医师查房内容内涵质量不高，基本上是同等于首程，这是一个普遍问题：如主任医师查房记录均“有主诉、现病史、一般情况、体检、诊断与鉴别诊断、诊疗计划等长篇大论”没有意义，增加了书写医师工作量。未能突出科主任和副主任医师以上的查房记录应该是记录对下级医师诊疗计划的更正，对病情诊断的进一步分析，制定新的诊疗计划或是意见及教学查房内容。二是：三级医师查房记录混记、不规范，如××教授查房与××主治医师查房；又如首程病程记录和××主任医师查房记录；对具有医师资格的主治医、副主任医、主任医的查房记录重复签名，不合要求，不利于责任划分。 三是：病程记录不及时、内容不全,表现出“做得多记得少”，临床操作做了但无记录。如进行了气管插管、呼吸机支持，没有上呼吸机的描述也没有气管插管操作过程的记录，在临床操作适应症、规范操作、风险预计等方面缺少客观记录；医嘱上“请肾内科会诊拨出股V置管”，病程中无置管记录，也无拨管记录；全麻术后病人无气管拨管记录等；太多缺陷了--往往就是输在这儿。四是：输血病人病程中无输血记录;五是：重要的阳性检查结果无分析、无记录;六是：医嘱不规范，长期医嘱的内容写入临时医嘱，重要的医嘱更改无记录；七是：手术记录手术者签名不及时，有的无手术医师签名;八是：医疗核心制度在病历中体现不完善，如疑难病人讨论、死亡病历讨论不及时，有的讨论了无记录，有记录但内容不全，过于简单。九是：病史小结不能体现诊断依据，如“病史加体检加辅检”十是：对病历所有的修改处无签名，上级医师不习惯修改病历等等。 谢谢！