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1、沈敏鹤教授论肿瘤病饮证治验撷菁【摘要】论述沈敏鹤教授对癌性胸水从悬饮论治的思想，围绕气虚、阴虚和饮停这三种证候要素为基础进行辨证施治。方以新加沙参麦冬汤(南北沙参、天冬、麦冬、枸杞、石斛、山豆根、白英、杏仁、全瓜蒌、半枝莲、仙鹤草)为基本方，配以桑白皮、龙葵等泻肺利水之品，共奏益气养阴泻肺之效。�【关键词】癌性胸水；悬饮；证候分型；治则运用�沈敏鹤主任中医师，教授、硕士研究生导师。系国家重点专科和省医学重点学科中西医结合肿瘤学国家级名中医吴良村教授的学术继承人，浙江省中医院肿瘤学科学术带头人。沈师从医二十余载，学贯中西,博览经典，临证善于辨证论治,疗效彰显,医德高尚，擅长中西医结合治疗各
2、种常见恶性肿瘤,尤其在治疗肿瘤引起的癌性胸水等并发症方面屡屡获得良好效果。笔者从师侍诊有年,幸蒙教泽,受益良多,现将其精髓部分陈述如下,愿与同道共享,希望对癌性胸水的临床治疗有所启发。�1癌性胸水的病因病机�9沈师博览经书,平素教导弟子时常引经据典。沈师尤其精于仲景学说，对于肿瘤病属“饮证”的中医治疗,首先推崇仲景的学术思想:《金匮要略》将饮证分为四:痰饮、悬饮、溢饮、支饮,并分释其病机曰:“谷入而胃不能散其精,则化而为痰,水入而脾不能输其气,则凝而为饮。其平素饮食所化之精津,凝结而不布,则为痰饮;饮水流溢者,水多气逆,其流于胁下者,则为悬饮;其归于四肢者,则为溢饮;其偏结而上附心肺者,
3、则为支饮。”�现代医学认为：恶性胸腔积液不是一种独立的疾病，而是某些恶性肿瘤进入晚期的一种并发症，又称癌性胸水，它是肺癌，乳腺癌，恶性淋巴瘤，恶性胸膜间皮瘤，卵巢癌等因肿瘤细胞通过转移或直接侵犯而引发的疾病[1]。沈师认为结合传统经典及现代医学的理论认为：癌性胸腔积液当归属于中医“悬饮”的范畴，多由于脾失运化,肺失通调水道,气机不畅,水湿邪毒内聚，流于胸胁,阻滞三焦,水饮积结而成。其病位、病征均符合悬饮,与普通外邪入侵、阻于三焦所致饮停胸胁的悬饮有所不同,故可称之为“癌性悬饮”。�2癌性胸水的征候分型�9现代五版教材《中医内科学》[2]将悬饮的辨证治疗分为4个证型,即邪犯胸肺、饮停胸胁、
4、络气不和、阴虚内热,这实际将悬饮的范畴局限于普通外邪入侵、阻于三焦所致饮停胸胁，是按照感染性胸腔积液的发病过程来认识的,与癌性悬饮的概念有别。沈师认为，这种分型论治尽管有利于教学，但在临床上却难以对号人座，如此辨证，临床疗效欠佳。沈师认为癌性悬饮虽然病因复杂，但一个基本病机贯穿始终：多由于脾失运化,肺失通调水道,气机不畅,水湿邪毒内聚而成，属“本虚标实”之证。因此，在临证时，围绕气虚、阴虚和饮停这三种证候要素为基础进行辨证施治。方以新加沙参麦冬汤(南北沙参、天冬、麦冬、枸杞、石斛、山豆根、白英、杏仁、全瓜蒌、半枝莲、仙鹤草)为基本方，配以桑白皮、龙葵、葶苈子等泻肺利水之品，共奏益气养阴泻
5、肺之效。�3癌性胸水之治则运用�3．1益气法经曰：“内伤脾胃,百病由生”。肺脾气虚是癌性胸水发生发展的重要因素。脾为后天之本，气血生化之源。脾运健旺,气血生化有源,精微四布,湿痰不生。脾失健运,水谷精微不能布散,肢体失养,则神疲乏力;脾失运化,消化吸收迟滞,故纳谷差;脾运失职,浊气不降,则脘腹痞胀;清气不升,则大便溏薄或不实。脾为生痰之源,脾气亏虚,水湿不行,聚湿成痰,上渍于肺,或肺失清肃,聚湿成痰,阻滞肺系,肺气上逆故咳嗽痰多;痰滞气逆,肺气不利,则为胸闷,甚则气喘痰鸣。�9沈师在长期临床实践中，总结出肺脾气虚型多表现为神疲乏力,纳谷差,脘腹痞胀,大便溏薄或不实,咳嗽痰多,胸闷气短,甚
6、则气喘痰鸣,脉滑,舌质淡或淡胖,或伴有齿印,苔白腻或滑腻。在选方用药上，沈师采用：辛开苦降之黄芩、黄连、生姜、半夏，佐以健脾化湿之茯苓，猪苓，合以四君子汤，生脉散共奏健脾益气之效，使脾胃之气健旺,人体运化复常,气血得以滋生,甚合肺癌患者正虚邪踞之征。《内经》曰:“有胃气则生,无胃气则死”。以健脾益气为治本之法可以增强人体正气,有利于祛邪于外,而且大部分健脾益胃药物有直接或间接的抗癌作用,对提高患者机体免疫功能,改善症状,提高生活质量和延长生存期均有较好的效果。�3．2养阴法癌性胸水是恶性肿瘤进入晚期的一种并发症。肿瘤早期多为气阴两虚,表现为气短乏力,咳嗽少痰,自汗盗汗,舌质淡红,脉细弱。
7、而到了中晚期多为阴虚内热,表现干咳少痰,或痰少而黏,或痰中带血,口干咽燥,低热盗汗,舌质红或红绛,少苔或花剥无苔,脉细数。此外,肺癌的各种治疗手段均易耗损肺之气阴,更加重肺的气阴亏虚。如肺癌手术,术中失血,耗伤气血津液,多表现为气阴两虚证;经放射治疗后,放射线因其“火热毒邪”的特性可伤及肺系,耗伤气阴,故以气阴两虚,余毒未清为主;化疗患者,由于“药毒”损伤脏腑气血,可出现胃肠道反应及骨髓抑制等毒副反应,表现为气血阴液亏虚。�9在治疗
