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1、改良筋膜内子宫全切术40例分析【关键词】子宫切除术【摘要】目的探讨改良式筋膜内子宫全切术的临床效果。方法对2000年以来所做改良式筋膜内子宫全切术40例进行回顾分析，与同期传统子宫全切术40例进行比较。结果该术式手术时间明显短于传统组（P＜0.05）,出血量明显减少（P＜0.05）,术后病率降低,术后恢复快,平均住院日缩短（P＜0.05）,术后性生活不受影响。结论改良筋膜内子宫全切术其术式既能达到全子宫切除之目的，又能兼有一些次全子宫切除之优点，术后并发症减少,保持了盆腔张力，切除宫颈内膜移行区，消除残端癌
2、之顾虑、术后性生活无影响，并防止阴道及脏器脱垂，有利于保持直肠、膀胱的正常功能，是一种实用易行的手术，值得推广。【关键词】子宫切除术；改良；筋膜内子宫切除术是妇科最常施行的手术。近年来,随着人们对生活质量要求的提高,因良性病变切除子宫而保留宫颈的患者逐渐增多,但保留宫颈有发生残端癌的危险。筋膜内子宫全切术切除了子宫颈移行带（宫颈癌的好发部位），消除了发生残端癌的危险,又达到了切除子宫的目的。我们采用筋膜内子宫全切［1］并进行改良,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选择2000年以来需做子宫全切病例80例
3、，均为子宫、宫颈良性病变，无严重合并症，年龄35～58岁，其中黏膜下子宫肌瘤6例，多发性子宫肌瘤25例，肌壁间子宫肌瘤29例，宫颈肌瘤6例，子宫腺肌瘤10例，功能性子宫出血4例。随机分成两组，一组为改良筋膜内子宫全切组40例，称改良组；另一组为传统子宫全切组40例作对照，称为传统组。两组患者年龄、肥胖程度、手术适应证、子宫大小、盆腔粘连程度等方面差异无显著性（P>0.05），具有可比性。标本专门进行病理切片观察。1.2麻醉两组均采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。1.3手术方法常规消毒铺巾、开腹。按传统子宫全切术步
4、骤切断结扎圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或漏斗韧带，分离剪开阔韧带间组织至子宫峡部水平，紧贴宫颈向下推膀胱至子宫内口水平，切断结扎子宫动脉上行支，紧贴宫颈钳夹切断少部分主韧带，约1cm左右。相当子宫内口垂直宫颈切开宫颈筋膜，深约2～3mm，边向上提拉子宫，边环行切开即锐性分离宫颈筋膜，如层次正确，可见宫颈筋膜有从宫颈上自然剥离之趋势，约1～1.5cm达阴道穹隆部，很少出血，沿阴道穹隆环形切除子宫，碘酒、酒精消毒阴道残端。以1号可吸收线连续荷包式缝合阴道残端，然后用1号可吸收线间断缝合宫颈筋膜以包埋阴道残端。间
5、断缝合后腹膜，盆腔腹膜化。术后留置尿管＜48h,预防抗感染治疗,7天可出院。1.4两组观察项目对两组手术时间、术中出血、输血例数、术后体温、肠排气时间、术后住院时间等进行了比较，其中出血量以术中浸湿纱布张数计算，凡术中出血>300ml且有血压降低即为输血标准，并观察了术后恢复期中阴道残端出血情况,术后3个月了解心理和性生活情况。2结果2.1手术情况改良组的手术时间70～100min，平均85min，平均失血量为150ml，输血0例。其手术时间、出血量、输血例数与传统组比较，见表1。表1手术情况（略）2.2术
6、后情况改良组术后发热率低于同期传统术式者，两组差异有显著性。改良组肠排气时间平均38h，本组仅2例患者手术7天左右出现淡血性分泌物，经对症处理后血止,而传统组发生术后出血7例，尿管保留时间传统组＞72h,改良组＜48h。见表2。表2术后情况（略）2.3病理观察对传统组子宫全切标本病理切片进行观察，发现宫颈主要由纤维结缔组织构成。其中含血管、神经、少量弹力纤维及平滑肌，与宫体肌肉组织相移行，界限明显，宫颈平滑肌分布稀疏。文献报道，宫颈仅含10％的肌肉［2］，而纤维细胞在宫颈壁则由内向外逐渐排列紧密，染色由浅变
7、深，其外层可见厚约1～2mm不规则致密成纤维细胞排列，提示其外裹有一纤维鞘。对改良筋膜内组子宫病理检查，未发现上述纤维鞘，见宫颈肌层及黏膜层,宫颈外口宫颈癌好发部位已被切除。2.4随访术后1个月对80例患者均进行了门诊随访，所有患者康复良好，其中改良筋膜内组患者无肠粘连、腹痛、盆腔坠胀感，大小便无异常。检查阴道残端,发现残端形成假宫颈,外口较原来的大,质地稍松软,宫颈移行上皮层消失,原有宫颈炎表现消失,阴道穹隆仍存在,整个阴道形态与原来比较无明显差异，术后3个月调查显示性生活不受影响,心理恐惧小。而传统组患
8、者有下腹隐痛、盆腔坠胀感、尿频、张力性尿失禁、阴道松弛缩短、性生活受影响等并发症。3讨论关于筋膜内子宫切除术，方式各异，其目的在于：（1）最大限度地保证盆底结构的完整性。（2）简化术式，减少副损伤。（3）最大限度地切除可能带来隐患的组织。传统全子宫切除术切除了全部宫颈组织（宫颈及宫颈筋膜），大范围游离膀胱，完全切断了子宫骶主韧带及其内的血管神经，影响了下丘脑-垂体-卵巢轴功能，不能很好地保持盆底组织张力及阴道完整
