安徽医科大学第二附属医院临床试验小结表

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1、安徽医科大学第二附属医院药物临床试验机构安徽医科大学第二附属医院临床试验小结表项目编号项目简称临床试验题目申办单位CRO临床试验批件号批准日期临床试验机构及专业名称本中心主要研究者职务/职称参加试验人员见研究者签名与分工表附件1伦理委员会名称伦理委员会批准日期第一例受试者入组日期最后一例受试者结束随访日期试验计划入组受试者例数筛选人数入组人数完成试验人数未完成试验人数受试者入选情况一览表见受试者筛选入选表附件2主要数据的来源情况见病例报告表试验完成情况与试验方案有无偏离（如有，见附件3）试验期间盲态保持情况试验盲态：□双盲□单盲□非盲如果是双盲试验，有无紧急

2、揭盲？□无□有严重和重要不良事件发生情况严重不良事件：□无□有例数重要不良事件：□无□有例数如有，见附件4临床研究监查情况委派临床试验监查员单位：□申办方□CRO监查次数：次监查质量评价：主要研究者的评论中心主要研究者签名：日期：本中心临床试验机构管理部门审核意见盖章：日期：安徽医科大学第二附属医院药物临床试验机构临床试验费用（包括汇款情况及交通补助等支出情况）时间金额用途附件1：费用详单（请根据临床试验协议将实际产生的费用详细列出）附件2：打款凭证填写人：审核人：日期：