护理查房记录 急性腹泻病c

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1、第一季度全院护理大查房查房时间：2012年01月25日查房地点：病房参加人员：责任护士：查房病种:急性腹泻病简要病史:患者以“呕吐、排稀糊样便2天，日达5-6次”为主诉入院。入院时神志清楚，呼吸稍促、面色潮红，于2012年01月21日9时10分入院。既往史：无家族史：无过敏史：未发现护理检查：T36.5℃P104次/分R22次/分意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷呼吸：正常困难（轻中重）咳嗽（有无）痰（多少）心律：规则心律不齐水肿（有无）消化：恶心呕吐腹泻腹肌紧张感知：疼痛：（有无部分）视力（正常近视远视失明）语言：（正常障碍）听力（正常耳茸）嗅觉（正常减

2、弱）思维：（正常模糊混乱）运动（正常障碍）皮肤：颜色（正常潮红苍白紫绀黄染）褥疮（ⅠⅡⅢ无）生活：自理不能自理睡眠（正常失眠）饮食（正常治疗协助）排泄：大便（正常腹泻便秘）尿（正常排尿困难血尿导尿）心理：情绪（正常焦虑恐惧悲哀）嗜好（烟酒茶）担心（疾病转归影响工作经济开支家庭问题）就业（工人农民干部个体失业）医疗费（公费自费保险）其他：主要经济来源（工资退休金子女赡养）兴趣信仰家庭主要成员：父亲母亲生活照顾者母亲入院介绍：病人知道（病室环境生活指南标本存留经管医生责任护士）责任护士签名：主管护士（护士长）签名：姓名：科别：内儿科床号：住院号：日期时

3、间护理诊断预期目标护理措施效果评价2012、01、211、腹泻—与喂养不当，气候变化，感染导致胃肠功能紊乱有关。患儿腹泻呕吐逐渐减少至停止，大便性状正常。1、调整饮食：腹泻脱水患儿严重呕吐者暂禁食4-6小时外，母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食;人工喂养者，根据腹泻次数喂以等量的米汤或适量的流质饮食，宜少量多餐，随病情稳定逐步过渡为普食。2、控制感染：严格消毒隔离，护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染，结合大便，细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。3、观察并记录排便情况，大便次数、颜色、气味、性状、量，并做好动态比较。大便次数减少，大便性状正常。2、体液不足

4、—与腹泻、呕吐丢失过多水分和摄入不足有关患儿水电解质得到平衡，皮肤黏膜弹性好，体重恢复正常，尿量正常1、口服补液：ORS液用于脱水，电解质紊乱得以纠正，尿量正常。腹泻脱水的预防以及轻中度脱水而无明显周围循环障碍的患儿，轻度脱水约需50-80ml/kg中度脱水约需80-100ml/kg，服用ORS液期间，可适当增加水分，以防高钠血症。2、静脉补掖，用于中重度脱水或呕泻频繁的患儿，根据不同的脱水程度和性质，结合年龄，营养状况，自身调节功能决定溶液成分，容量和滴注时间，补液时应遵照先盐后糖，先浓后淡，见尿补钾原则。3、严密观察病情变化：判断有无皮肤干燥弹

5、性差，前囟、眼眶是否凹陷，口腔黏膜是否干燥，精神萎靡，嗜睡、无力等脱水表现，以及低钾、酸碱平衡失调等；4、注意观察输液量，根据病情调节输液速度。此患儿有心脏室间隔小缺损，速度应严格按肺炎滴速调整，并密切观察病情变化，随时调整滴速。3、有皮肤完整性受损的危险—与大便次数增加、刺激臀部皮肤有关患儿保持皮肤的完整性，无红臀发生。1、选用无色、柔软、吸水性好的尿布，勤更换每次大、小便后要及时用温水清洗臀部，并轻轻吸干水分，防止用力擦拭皮肤，以免擦破皮肤发生皮损造成感染。2、局部皮肤发红，每次清洗后给予暴露或用红外线烤灯照射使皮肤干燥，还可用鞣酸软膏保护，避

6、免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎发生。无红臀发生。门诊号：23459682姓名：科别：床号：住院号：日期时间签名2012、01、2109：10患儿于09：10由家属抱入院。T36.5℃P125次/分R30次/分主诉：呕吐、排稀糊样便2天，日达5-6次。入院时神志清楚,呼吸稍促、面色潮红。即按医嘱给予补液、支持、调节肠道菌群等治疗。P1：腹泻I1：调整饮食：给予半流质如粥、面条等，少量多餐，随着病情稳定和好转逐步过渡为正常饮食。2控制感染：严格消毒隔离，护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染，结合大便，细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。3、观察并

7、记录排便情况，大便次数、颜色、气味、性状、量，并做好动态比较。01、2217：00O1：患儿排便次数减少，大便性状正常。01、2109：10P2：体液不足I2：1、口服补液用于轻中度脱水而无明显周围循环障碍的患儿。2、静脉补掖，根据不同的脱水程度和性质，结合年龄，营养状况，自身调节功能决定溶液成分，容量和滴注时间，补液时应遵照先盐后糖，先浓后淡，见尿补钾原则。3、严密观察病情变化：判断有无皮肤干燥弹性差，前囟、眼眶是否凹陷，口腔黏膜是否干燥，精神萎靡，嗜睡、无力等脱水表现，以及低钾、酸碱平衡失调等。4、注意观察输液量，根据病情调节输液速度。此患儿有

8、心脏室间隔小缺损，速度应严格按肺炎滴速调整，并密切观察病情变化，随时调整滴速。2012、1、2116：00O2：患儿水电解