卫生监督协管巡查记录(餐饮、饮用水、医疗、公共、学校)

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1、职业卫生协管巡查表一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前

2、：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人（签名）：日期：年月日协管人员（签名）：日期：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。生活饮用水卫生监督协管巡查记录被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水

3、卫生管理制度。□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。□5、没有配备水净化设施、设备。□6、没有配备消毒设备、设施。□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。□8、没有本年度水质检测报告书。□9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。□□□未发现以上问题以上情况属实被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，

4、不符合的在□内打“╳”。公共场所卫生监督协管巡查记录被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：职务：电话：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，（）。3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□5、有专用清洗消毒间□6、有清洗消毒设施□7、消毒方法正确□8、清洗、消毒程序正确□9、有布草间、公共用品用具保洁设施□10、公

5、共用品用具数量配备符合要求□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。学校卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：法定代表人/负责人：性别：职务：电话：检查机关：学校人数：学生数：教职工数：住宿生人数：检查时间：年月日检查地点：卫生监督协管员在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：1、有传染病防控管理组织和应急预案□2有传染病防控工作纳入学校年度

6、工作计划□3、有传染病疫情报告制度、新生入学接种卡查验制度□4、有晨午检制度、晨午检登记□5、有因病缺课登记制度、因病缺课登记□6、已经开设健康教育课有传染病防控知识□7、有自备水源防护设施，水源地25米内无污染源□8、饮用水定期消毒，消毒记录完整□9有供水卫生许可证，供管水人员有健康合格证明，□10学校食堂有许可证，从业人员有健康合格证明□以上记录我看过，情况属实陪同检查人签名：　　　　卫生监督协管员：年月日　　备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合内容的在□内打“×”医疗卫生（非法行医）协管巡查记录被监督人法定代表人／负责

7、人地址联系电话巡查中发现如下问题：□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。□1.1无《医疗机构执业许可证》。□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□7.从事器官移植或为器

8、官移植提供场所。□未发现以上问题。被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”餐饮业卫生监督协管服务现场巡查记录被检查单位：联系电话：巡查单位：巡查时间：巡查地点：