食品流通变更许可申请表格填写示范样本- 食品流通变更许可申请提交材料

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1、食品流通变更许可申请提交材料示范样本NO：食品流通变更许可申请书许可证编号：SP652800911000001X敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6.在申请许

2、可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录http://xjaic.gov.cn网站，查询相关内容。名称（盖章）：库尔勒思思食品有限公司9食品流通变更许可申请表许可证编号：SP652800911000001X项目原许可事项申请变更许可事项经营场所新疆库尔勒市青年路对面负责人张思成李小然许可范围经营方式：1、批发□2、零售√3、批发兼零售□经营项目：1、预包装食品□2、散装食品□经营方式：1、批发□2、零售□3、批发兼零售√经营项目：1、预包装食品□2、散装食品□其它信息名称：库尔勒思思食品有限公司主体类型：有限

3、责任公司许可证有效期限：自2009年3月21日至2012年3月21日止固定电话：2261707移动电话：13779691122邮政编码：841000E-mail：zsc@sina.com本单位（本人）承诺，申请许可变更所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：张思成指定代表或委托代理人签字：王小兵2010年3月21日2010年3月21日9负责人变更情况登记表项目原负责人情况申请变更负责人情况姓名张思成李小然性别男女民族汉族汉族户籍登记住址库尔勒市青年路鑫鑫小区库尔市世纪花园身份证件名称及号码65282219

4、7002020355652827197911050311职务任免单位有限责任公司有限责任公司联系电话1377969112213565001122（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：张思成2010年3月21日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（

5、盖章）确认。签字（盖章）：张思成2010年3月21日注：此表仅为申请负责人变更时填写，负责人范围请参照第二页填报说明第2项。9食品安全专业技术人员变更情况登记表项目原食品安全专业技术人员情况申请变更食品安全专业技术人员情况姓名李小然张小东性别女男民族汉回户籍登记住址库尔市世纪花园库尔勒市金星小区身份证件名称及号码652827197911050311652822197311050322职务项目原食品安全专业技术人员情况申请变更食品安全专业技术人员情况姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务项目原食品安全专业技术人员情况申请

6、变更食品安全专业技术人员情况姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务9注：此表仅为食品安全专业技术人员变更时填写，具体范围请参照第二页填报说明第3项。食品安全管理人员变更情况登记表项目原食品安全管理人员情况申请变更安全管理人员情况姓名王小兵江新疆性别男男民族回族汉族户籍登记住址库尔勒市团结小区库尔勒市团结小区身份证件名称及号码652822197511240266652822196501040522职务联系电话1356502031113565030155项目原食品安全管理人员情况申请变更安全管理人员情况姓名性别民族户籍登记

7、住址身份证件名称及号码职务联系电话项目原食品安全管理人员情况申请变更安全管理人员情况姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话9备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：王小兵2010年3月21日注：此表仅为食品安全管理人员变更时填写，具体范围请参照第

8、二页填报说明第3项。指定（委托）书兹指定（委托）王小兵（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理库尔勒思思食品有限公司（名称）的食品流通变更许可申请的相关手续。委托事项及权限：1、√同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、√同意□不同意修改自备材料中的填写错误；