蒋志宏(高脂血症性急性胰腺炎的诊疗进展)

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1、·大会交流·高脂血症性急性胰腺炎的诊疗进展蒋志宏张承圣朱明才401320重庆，重庆市巴南区人民医院外二科急性胰腺炎（AP）的发病原因，在我国既往以胆道疾病为主，占50%以上，其次是酗酒和暴饮暴食等。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，近年来高脂血症（HL）已成为AP的重要病因之一，约占AP病因的1.3%～3.8%[1]，而12%～38%的AP患者伴有甘油三脂（TG）值升高[2]。所以，HL既是AP的病因，又是AP代谢紊乱的常见并发症，二者形成恶性循环。因此，对高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）的及时诊断和合理治疗，是医务工作者关注的问题，

2、本文对此作一综述。1HLAP的病因和发病机制1.1HLAP的病因HL主要分为5种类型，与AP相关的为I、IV、V型[3]。原发性HL常见于家族性脂蛋白酶（LPL）缺乏和家族性apo-CII缺乏[4]，继发性HL的主要原因为酗酒、糖尿病、肥胖、血吞噬综合征、高脂饮食、服用三苯氧胺、利尿剂等药物[5]以及妊娠。1.2HLAP的发病机制HL导致AP的确切发病机制不清，可能有以下几方面：1.2.1游离脂肪酸（FFA）的毒性作用HL患者的胰腺及周围高浓度的TG被胰脂酶水解后，局部产生大量的FFA，对组织产生毒性，损伤胰腺腺泡细胞和微血管，导致AP的发

3、生。FFA主要通过以下三种机制损伤腺泡细胞：①诱发酸中毒，激活胰蛋白酶原，导致细胞自身消化。②通过脂质过氧化作用损伤细胞膜。③破坏内皮细胞，导致微循环障碍。1.2.2血栓素A2（TXA2）和前列腺素I2（PGI2）失衡HL激活血小板，释放大量具有强烈缩血管作用的TXA2，同时损伤胰腺血管内皮细胞，使具有强烈扩血管作用的PGI2分泌减少，导致TXA2和PGI2失衡，加重胰腺微循环障碍。1.2.3血液和血浆黏度增高HL患者的血液黏度增高，可使胰腺血液处于高凝状态，利于血栓形成；血清脂质颗粒聚集堵塞胰腺微血管，诱发胰腺微循环障碍。2HLAP的临床

4、特点和诊断2.1HLAP的临床特点HLAP的临床症状与其他病因所致AP相似，轻重程度不等，反复发作，并发症较多[6]。主要临床表现为：上腹痛、恶心和持续性呕吐。随着血TG的升高，AP患者的病情严重程度和并发症的发生率可能相应增高。由于血脂容积效应，HLAP会引起假性低钠血症，使血钠测定值比实际值低约10mmol/L。当离心去除血脂后，血钠值可恢复正常。HLAP患者临床症状较轻，表现为淀粉酶一过性升高，并发症少，多数为轻型AP，但有反复发作的趋势。AP伴发HL患者的临床症状较重，常伴有体内严重代谢紊乱（如血糖急骤升高、多器官功能不全综合征等）

5、，并发症多，预后差。当血TG值极度升高时，HLAP患者会出现剧烈腹痛，诱发爆发性AP甚至死亡；而HLAP合并胰腺脓肿、脂肪肝及低密度脂蛋白血症的发生率亦相应增高。2.2HLAP的诊断HLAP的诊断主要依靠其典型的临床表现结合血TG值检测。HL常与其他病因同时存在，故临床上存在低估现象。大多数HLAP患者有较严重的糖尿病合并高TG血症病史、家族性脂蛋白异常病史、肥胖、酗酒和HL导致的腹痛既往史。HLAP时，血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的非脂类抑制因子，同时可通过肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶活性。所以，HLAP血、尿淀粉酶指标常无明显升高。此外

6、，因乳糜微粒在体内代谢较快，一般禁食48h～72h即可全部清除；升高的TG值又随禁食、胰岛素的使用和输液后很快恢复正常。故AP患者入院时应立即检测血TG值。在排除胆道疾病等因素诱发AP的诊断基础上，患者入院后空腹血TG值≥11.3mmol/L便可诊断为HLAP；当血TG值在5.65mmol/L～11.3mmol/L且出现乳糜状血清时亦可诊断为HLAP；若血TG值＜5.65mmol/L，即使其高于正常范围，也不能诊断为HLAP。HLAP患者多数存在脂质代谢障碍，入院后虽禁食，并限制脂肪乳剂的摄入，但血清仍呈乳糜状，血TG值通常高于11.3mm

7、ol/L；AP伴发HL的血TG值则很少超过11.3mmol/L。3HLAP的治疗HLAP既表现出AP的一般特点，又有其自身的特殊性。虽然HLAP目前尚无统一、有效的治疗方案，但在规范化治疗AP的基础上，HLAP治疗的关键是快速去除引起HL的因素，降低血TG值[7]。当血TG值降至5.65mmol/L以下时，便可阻止HLAP进一步发展[8]。其具体措施可归纳如下。3.1常规AP治疗常规AP治疗包括禁饮禁食、胃肠减压、胰酶抑制剂、抗感染和营养支持治疗等。因AP与HL互为因果，所以缓解HLAP的临床症状便可阻断此恶性循环，抑制HLAP的病程演进。

8、HLAP患者血液黏度增高，常导致胰腺微循环障碍，而胰腺微循环障碍是AP发病的始动因子与病情不断恶化的促进因子[9]。因此，可常规使用丹参等药物改善胰腺微循环减轻HLAP临床症状。