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1、基本医疗保险骗保行为分析2006年9月第3卷第9期湖北经济学院(人文社会科学版)JournalofHubeiUniversityofEconomics(HumanitiesandSocialSciencesSep.2006V01.3No.9基本医疗保险骗保行为分析李新(蚌埠市医疗保险管理中心,安徽蚌埠233000)摘要:骗保对刚刚兴起的基本医疗保险管理机制产生了很大的震动,暴露了基本医疗保险管理运行中存在的问题.通过对骗保行为理性分析.找出骗保行为发生的原因.总结防范骗保行为的经验,维护基金安全.关键字:医疗保险;骗保;第三方付费打开互连网
2、引擎,近年来,基本医疗保险骗保事件一件又一件,令人目不暇接.骗保主体有参保人,医生甚至定点医院,金额也从几百元到几百万不等.医疗保险基金是老百姓的救命钱,骗取医保基金使医疗保险运行管理制度遭遇了前所未有的考验,加大了基金风险.引起了政府,经办机构以及社会各界的普遍关注和思考.一,基本医疗保险骗保行为表现社会医疗保险骗保行为中危害最大的是定点医疗服务机构及其与参保人勾结,采取挂床住院,编造虚假住院的方式,一般骗取基金数额巨大,对医疗保险影响最大.骗保主要表现有:1.医疗机构单独所为.表现为:虚报费用,编造虚假住院,门诊特殊病有关资料等方法"骗
3、保":降低住院收治标准,将门诊病人按住院收治,小病大治;误导参保人员,多收费由医保"买单":分解住院人次,骗取次均费用;将医保专用票据和处方有偿转让给非定点医院或药店用于"骗保",等等.2.医疗机构与参保人员"合谋".表现为:医患联手开具虚假医保支付项目,将非医保支付病种(如车祸,工伤,打架斗殴,自杀等)按医保支付病种申报:将目录外项目记入目录内;医院,药店为患者虚开上下联不符的票据,多报销骗取医保基金;将普通药写成门诊特殊病用药,等等.3.参保人员作假,医疗机构把关不严.表现为:非参保人员冒名参保人员就医诊疗;患者挂名占床按医保实际住院治
4、疗申报,等等.二,骗保原因分析1.骗保的根本原因在于第三方付费机制医疗保险服务实行的是"第三方付费制",第三方付费,是指医疗服务供方的服务收入不是由医疗消费方支付,而是完全由第三方医保经办机构承担."第三方付费制"是经济发展的产物,也是社会进步的必然.第三方付费具有医疗服务管理外控功能【l】.通过发展"第三方付费制",扩大社会医疗保障范围,实现社会医疗费用统筹,降低单个病人的风?40?险.但第三方付费,对供方,需方的约束就非常小,就必然会带来道德风险.医疗保险关系的医,患,保三方追求的利益目标不完全一致,医院和医:生总希望凭借自己的专业性和
5、垄断性获取最大经济利益,参保患者总希望得到更好的医疗服务.反正:是花第三方的钱,作为供方的医院可以尽量满足患者的要求.需方也可能提出一些更高的要求,在医疗保险关系中,医患双方的利益趋同,为骗保发生创造了条件.事实上原来的公费医疗和劳保医疗中都有这些现象.2.直接原因利益驱动利益即是好处.定点医院,定点药店,参保人,医生作为不同的利益体.都会认真对待自己的利益,利益博弈长期存在.利益驱动会是医疗保险关系中的利益主体铤而走险,攫取非法利益.政绩考虑仔细分析骗保金额大的主体,主要是三级医院,大医院一般属于国有事业单位,在历史上有着辉煌的业绩,单位
6、领导人隶属当地政府机关管理,有着较深的政治背景.大医院的历史负担比较沉重,随着医疗体制改革,国家对医院的转移支付减少.加上医院管理模式陈旧,难以适应竞争格局的变化,过去优势逐渐消失.有的医院为了取得经济利益,维护昔日殊荣,捞取政治资本,便采取挂床住院,分解住院等方式骗取医保基金.经济利益经济利益驱动,骗保发生的最重要的原因.大医院的历史包袱重,投入体制等原因,创收成为医院的一个主要目标.医生和参保人连手骗保都是利益驱动的结果.3.间接原因监督不力挂床住院,分解住院,从医院开出生活用品等骗取医保基金行为,反映出了医保监管的缺失;不是医院骗取医
7、保基金的方式太聪明,而是医保监管的责任心的缺失,其实对挂床行为只要经常进行人证相符检查就可有效避免.如何杜绝骗取医保基金现象李新:基本医疗保险骗保行为分析的发生.考验医保中心的行政智慧."挂床住院"盛行的背后可能还存在着更为复杂的权利寻租,更值得有关部门的警惕.在处理违规医院和人员上.大多只停留在行政处罚层面,违规成本低助长了投机行为,容易形成医保支出"黑洞".给医保制度的运行带来不良后果.4.制度设计的缺陷.医保制度设计上,住院就可报销,不住院就不能报销,这本身就在鼓励住院,鼓励小病大治.将不符合住院标准的患者按住院收治,医院可获得基金收
8、入.病人可得到报销.损失的只能是医保基金.医保经办机构和定点服务机构结算,实行"以收定支.收支平衡"的原则翻,当医院统筹消费记账超过基金收入时,负担就会由医院承担.在基金有结余时
