医保骗保欺诈行为及对策探讨课题

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1、医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。一、我国医疗保险欺诈违规行为现状“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的

2、故意”。从欺诈行为性质来划分,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况17,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险

3、事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）违规欺诈行为例数金额（元）例数所占％金额所占％虚假住院（挂床住院）1313154822.352.29分解住院1209706667021.6651.2串换药品名3152462835.641.78挂空号18264550.320.19串换诊疗项目2021228913.620.89合理费用转嫁1080000.180

4、.06串改疾病诊疗名称、疗效等套取统筹基金1301396582.331.01虚假收费3612348006.471.7降低入院标准38831692006.9522.96分解收费3524220006.313.06违反收费标准多收费3102130005.551.54冒用出借医保卡1963364243.512.44过度医疗（检查、用药）183854415232.933.94医保报销范围外的医疗费（车祸、自杀）535966170.954.32贩卖药品62000000.111.45其它621594371.121.17合计55811380106910010017从上表所列欺诈违规行为看，形式

5、多样，发生的频率和金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是“过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。另外，我们收集了近年来我国部分省本级和地市某年发生的违规欺诈情况数据，烟台、福建省直、扬州、杭州及南通查处的违规欺诈行为涉案保险金额都在100万元以上；尤其是扬州市查处违规金额高达890万元，占总医疗保险基金的2﹒3%。上海是医疗保险监管比较好的地区，2004年一年的基金违规金额2000多万元，占总支出的1%。“2·1诈骗医保基金案件”涉案人员经常出现在医院，通过租借他人医保卡，长期以替“亲戚”拿药为名

6、从医院取药，然后将药品转手倒卖，从中谋取暴利。据初步统计，自2008年1月以来，造成医保基金损失近500万元。珠海市首宗诈骗社保基金案，8名涉案人员共计向珠海市社保中心骗取医药费40余万元。据专家估计，医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%。据此推算，全国医疗保险费损失将是一个庞大的数额。这对医疗保险基金而言，无疑将是一个极大的风险和威胁，社会危害极大。17医疗保险制度改革是一项世界性的难题，反欺诈工作是医疗保险管理工作的难点。尤其是当前我国医药卫生体制改革和医疗保险制度改革的不断深入，在基本建立覆盖城乡全民医保新目标、新任务、新形势下，我们面对的是参保人数多，基金

7、规模大，这将给医疗保险经办管理和反欺诈工作带来新课题，也将增加反欺诈工作的难度和基金安全的风险。这就要求我们医疗保险经办机构在总结以往反欺诈工作经验的基础上，制定规范、科学、系统的反欺诈措施和对策，加强防范医疗保险欺诈违规行为的发生，有效规避医疗保险基金风险就显得尤为重要。二、医疗保险主要欺诈及违规行为结合工作实践，我们对医疗保险经办中的医保欺诈及违规行为的手段和方式进行了总结分析，主要分为医疗保险参保患者（需方）的欺诈、违规行为，医疗保险服务供方（医疗机构和药店）和参保患者合谋的欺诈、违规