双腔支气管导管临床应用的歧义

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1、双腔支气管导管临床应用的歧义广州医学院第一附属医院麻醉科欧阳葆怡【摘要】双腔支气管导管（DLT）是目前胸科麻醉时行肺隔离的常用器具，但对于气道狭小的患者，临床应用时有一定局限性。选用左或右DLT主要决定于手术方式，通常将DLT的支气管腔置入非术侧支气管内。型号选择以DLT能够顺利插入到预定支气管的最大型号为准。用身体的各种测量径线预测DLT插管深度的回归方程是一个近似参考数值，对具体患者不可能绝对精确。用各种仪器间接判断DLT管端是否错位的方法，虽比单纯听诊法的判断准确率有程度不同的提高，但未能达到所有患者置入DLT后管端均能准

2、确到位的目的。用纤维支气管镜直视下行DLT管端定位具有快捷和准确的优势，是学科发展的方向。【关键词】双腔支气管导管管端型号错位纤维支气管镜胸科手术麻醉时行肺隔离有下述优点：①使健侧肺免受患侧肺的污染；②当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通气；③仅对健侧肺通气时能使患侧肺暂时萎陷，提供清晰的手术野，确保手术（特别是电视引导下胸腔镜手术）顺利进行；④还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。双腔支气管导管（double-lumenendobronchialtube，DLT）是目前麻醉时行肺隔离常用的器具之一[1,2]。为保证

3、实施肺隔离的安全性和有效性，在临床应用DLT时各位作者的意见并不一致。本文仅对用DLT行肺隔离术的患者选择、导管型号选择、插管深度预测以及管端定位的方法进行讨论。1用DLT行肺隔离术的患者选择成功置入DLT的指标是导管能够顺利插入气管内，且管端能够正确到达预定的支气管内。对于正常体型的成年患者，35Fr以上的DLT能够顺利置入气管内。对于身材矮小或气管内径狭小的成年患者以及小儿，35Fr的DLT难以顺利置入。Mallinckrodt公司有28Fr左DLT，Sheridan公司有28Fr左和右DLT，而Rüsch公司有更细的26F

4、r左和右DLT。尽管这些DLT有可能置入气管狭窄的成年患者或患儿的气管和支气管内，但Mallinckrodt28FrDLT每侧管腔内径只有3.1mm，狭小的管腔徒增通气阻力，分泌物引流困难，且难以用纤维支气管镜（FOB）进行管端定位。对上述患者行肺隔离时选用支气管阻塞器将有更大的优势。目前用于临床的支气管阻塞器主要有Cohen阻塞器、Fuji阻塞器和Arndt阻塞器，前两种阻塞器的型号只有9Fr，同轴使用的气管导管为8.0Fr，不适用于小儿患者。Arndt阻塞器13最小型号为5Fr，同轴使用的气管导管为4.5Fr[1]，Yun等

5、[3]对1例14岁拟行主动脉狭窄修补术的患儿麻醉期行肺隔离时，将5FrArndt阻塞器置入左主支气管内，使左肺暂时萎陷，获得良好的术野，手术顺利完成。Bastien等[4]报告1例体重7.8kg患先天性左下肺叶巨大囊肿的9个月女婴，麻醉诱导后拟置入ID3mm气管导管。插管前先将OD2.2mm的小儿纤维支气管镜（PFOB）置入气管导管内，5FrArndt阻塞器的引导环套入PFOB的前端，完成气管内插管后，将PFOB插入到左主支气管内，推动Arndt阻塞器，引导环沿着PFOB进入左主支气管内，术中获得完善的肺隔离效果。因此，DLT只

6、是在众多肺隔离器具中目前临床应用较广的一种，是麻醉科医师需掌握的基本技术之一。但DLT的临床应用有一定局限性，尤其不适用于气管较狭小的病人。故麻醉科医师还需熟练掌握除DLT以外的其它肺隔离器具的应用[2]。2左或右DLT的选择选用左或右DLT主要决定于手术方式和步骤，其次与患者的病理因素及麻醉科医师的偏爱有关。通常将DLT的支气管腔置入非术侧的支气管内。实施下肺叶手术时，DLT置入术侧支气管内亦能进行有效的肺隔离。但开胸前拟定仅需下肺叶切除的患者，术中根据病变情况亦有可能需扩大手术治疗，如需行支气管袖状切除术或全肺切除术。此时术

7、侧支气管内的DLT支气管腔将妨碍手术进行，如将DLT支气管腔退出到气管隆突之上，则失去肺隔离的作用。由于成人右上肺叶支气管开口距气管隆突仅2cm左右（左上肺叶支气管开口距气管隆突约5cm），右DLT的支气管套囊容易阻塞右上肺叶支气管开口，造成右上肺叶通气不足和萎陷，实施右侧单肺通气时有效通气面积锐减，导致严重缺氧和CO2蓄积。无隆突钩的右DLT难以限定管端位置，使支气管腔的侧孔不易对准右上肺叶支气管开口。因此有认为左DLT临床应用的安全度比右DLT大，并主张肺隔离时以选用左DLT为主。Brodsky等[5]报告1170例胸科手术

8、病人（451例左胸手术，534例右胸手术，185例先后萎陷两侧肺），1166例选择左DLT，1145例（98.2%）肺隔离成功。但该作者强调用左DLT行肺隔离而需切除左主支气管时，需在手术医生指引下将管端退回气管内，左主支气管被钳夹后，再充胀气管套囊行右侧肺通气