自闭症学生入学登记表

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1、廊坊市特殊教育学校孤独症学生入学登记表编号：填表日期：年月日儿童姓名性别年龄出生年月民族诊断单位诊断归属家庭住址联系电话有何疾病既往病史家族病史身体状况家长情况姓名关系文化程度年龄工作单位联系电话语言 对叫自己名字或简单指令有反应动作发展 抓握能力差 按照简单指令做事或认识自己的名字 右或左侧上肢功能差 能模仿简单动作 会做手眼协调活动 能模仿说单字或词 对视觉敏感或迟钝 有自发性无意义单音 对触觉敏感或迟钝 有自发性有意义单音 对嗅觉敏感或迟钝 能模仿单字词 对痛觉敏感或迟钝 能说省略句或完整短句或复杂句型 对听觉敏感或迟钝 说话不清晰或明显构音障碍 走固定的路或脚尖走路容易

2、跌倒 鹦鹉式语言 自己上或下楼梯 其他 左或右侧下肢功能差自理 完全会上厕所认知 能有短暂的注意力 会小便，大便需协助 能认识家人 会自己去，但需协助脱或穿裤子 认识自己五官或家人的五官 定时带去，可控制 会按形状或大小或颜色分类 要包尿布，会随时尿湿 有形状或大小或颜色概念 完全自己饮食或用子或用汤匙 略具异同分辨能力 会自己吃饭但不干净 唱数1-5或者1-10 自己会拿杯子喝水 认识数字1-5或者1-10 需喂食 有数的概念 咀嚼或吞咽有困难 认识简单的汉字 自己会穿或脱衣服 学习时不能长时间注意 能洗脸或洗手或擦手社会情绪 乖巧听话或易适应新环境 能擦鼻涕或梳头 与兄弟姐

3、妹或小朋友相处良好 能洗澡或刷牙或洗脸 能自己玩玩具 能洗头或洗澡 有过度偏好情况 能协助家务事 有攻击他人或自伤的行为   任性或易发脾气   害羞或适应新环境慢或在新环境困难