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1、体外膜肺氧合呼吸支持技术及其应用进展江西医药2007年第42卷第9期体外膜肺氧合呼吸支持技术及其应用进展雷建平黄建华(江西省胸科医院,南昌,330006)关键词体外膜肺氧合;呼吸支持;进展中图分类号:R563.8目前.机械通气是最为重要的呼吸支持手段.但患者肺部病变的不均一性以及通气功能正常的肺泡明显减少.使其在应用机械通气时易发生呼吸机所致的肺损伤(ventilator—inducedlunginjury,VILI),使原本存在的肺损伤和炎症进一步加重.而且,机械通气对于支气管以下的通气障碍及肺弥散障碍
2、难以奏效尽管目前采用了"肺保护策略"主要包括小潮气量通气,严格限制跨肺压,允许高碳酸血症,加用适当的PEEP等.对重症呼吸衰竭特别是对终末期呼吸衰竭的治疗效果仍难以令人满意.体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)作为一种新兴的生命支持手段.日益成为重症呼吸衰竭患者在常规治疗手段无效时的一种选择.可较长时间全部或部分替代心肺功能.使心肺得以休息,为争取肺脏病变治愈或功能恢复赢得时间.1ECMO的发展历史1956年.Clowes等【-1研制了膜式氧合器的原
3、型;1972年.HillE21等首次报道通过ECMO治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者获得成功;1979年.Gattinoi[31应用低频正压通气与体外二氧化碳(CO)清除(1owfrequencypositiveventilationwithextracorporealCO2remova1.LFPV—ECCO2R)治疗急性呼吸衰竭,使重症呼吸衰竭的存活率由10%提高到50%.1980年.美国Michigan大学医学中心Bartlett等创建了世界上第一个ECMO中心.1989年.体外生命支持组织(e
4、xtracorporeallifesupportorganization,ELS0)成立,使得ECMO技术得到较快的发展.ECMO对呼吸衰竭的疗效现已得到了普遍的肯定.已成为经机械通气和药物治疗无效的新生儿呼吸衰竭的标准治疗.存活率也较前大有提高.重症呼吸衰竭新生儿存活率达82.5%t4~.成人呼吸衰竭使用ECMO支持存活率达53%t~目前英国正在进行一项针对成人呼吸衰竭的名为"CESAR"的随机对照研究.预计几年后可给ECMO治疗成人呼吸衰竭的价值予以定论2ECMO的原理与技术2.1ECMO的原理:EC
5、MO基本原理就是经导管将静脉血引流到体外.在血泵的驱动下.经膜式氧合器释出CO并进行氧合,再把血流回输体内.从而在体外完成氧合与CO的清除.2.2ECMO的结构组成:ECMO装置主要由血泵,氧合器,插管及循环管道等组成.2.2.1血泵是ECMO系统的驱动装置:目前.ECMO中常用滚压泵和离心泵两种.滚压泵似乎更受青睐.2002年.美国90%以上的新生儿呼吸衰竭都使用滚压泵[61这两种泵对血液成分或多或少都会产生损伤.于是.法国的学者们采用非封闭式血泵用于ECMO系统.非封闭式血泵能消除转流血液所受的负压.
6、从而减轻或避免对血液成分的机械性损害.血泵的发展方向以小型化,对血液系统破坏轻,低预充容量及易操作等为指导.DeltaSTREAM泵就是这种泵.对血液成分损伤较小.安全有效【7】.这种简便的泵系统可能对体外循环.特别是体外膜肺支持带来突破性变革2.2.2ECMO的氧合器:即膜式氧合器,目前常用的有硅胶膜和中空纤维膜两种.其中.中空纤维膜氧合器较硅胶膜者预充容量小.血流阻力小而气体交换率高.至少理论上优于硅胶膜氧合器.聚丙烯(PMP)中空纤维膜氧合器是中空纤维膜中较常用的一种.具有中空纤维膜氧合器的优点.且
7、对血小板破坏较小.与血液系统相容性较好[81.但中空纤维膜氧合器用于较长时间转流可出现严重的血浆渗漏.从而影响气体交换.甚至造成ECMO治疗失败.因此.氧合器的发展以低预充容量,高气体交换率,低血流阻力及抗血浆渗漏为方向.最近.小体积的硅橡胶中空纤维膜氧合器研制成功.它的气体交换能力与中空纤维膜的相似而抗血浆渗漏能力却明显加强[912.3ECMO的转流途径2.3.1ECMO的两种基本转流途径:(1)静脉一动脉模式(V—A)ECMO.既可用于体外呼吸支持也可用于心脏支持.其中用于呼吸衰竭者.更适于心血管系统
8、不稳定,不能维持足够心输出量者.在临床上.新生儿及儿童呼吸衰竭接受ECM0治疗者大部分是采用?846?V-A模式转流.据ELSO统计,截至2004年6月全世界19000多例实行ECM0治疗的呼吸衰竭新生儿中.有约70%是采用V—A模式:但成人采用V—A模式者不到20%f~.常用的插管通路有.右颈内静脉一右颈动脉,右股静脉一右股动脉等.对于心脏手术后的患者及急性呼衰伴有外周血管疾病者.也可选用静脉一腋动脉的通路进行转流_Io1.
