“国家海外高层次人才引进计划”申报书

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1、序号：青海省“高端创新人才千人计划”申报书培养人才项目（2017年度）申报人申报类别□杰出人才□领军人才□拔尖人才申报领域□生态环保□企业技术□企业管理□创业□科技创新□社会科学□医疗卫生□文化艺术□农林牧技术推广□社会工作□其他联系电话电子信箱申报单位联系人、联系电话填表日期年月日青海省人才工作领导小组办公室制—11—姓名中文性别民族近期小两寸正面免冠彩照外文出生日期年月日出生地身份证号护照号国籍政治面貌毕业院校及专业、学位中文英文工作单位及职务工作单位地址所从事专业专业职称所属地区（单位）邮编教育经历（从本科填起）时间国家院校专业学位工作经历时间国家单位职务（职称）—11—重要

2、学术兼职情况成果转化情况—11—入选省部级以上人才计划或工程情况人才计划或工程名称入选时间备注代表性研究项目项目名称与起止时间项目性质和来源经费总额参与人数申报人的具体职位和任务项目进展情况代表性论著（论文）发表时间论著（论文）名称发表载体论著（论文）作者个人专利专利保护期专利名称专利类型（发明、实用新型、外观设计）授权国家专利所有者—11—获得省部级以上科技奖励序号奖励名称及编号奖励部门奖励等级本人排名/总人数获奖时间12345678910获得省部级以上科技荣誉称号情况序号荣誉名称获奖时间颁发部门12345678910—11—个人工作业绩简介（字数不超过1000字）—11—个人工

3、作计划（包括工作目标、工作内容、工作考核等，字数不超过1000字）—11—合同期内工作成果知识产权归属（请在您选择的□内打“√”）：□本人□申报单位□原单位申报情况：□首次申报□非首次申报（请在您选择的□内打“√”）您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。本人以上信息均真实有效，且已与用人单位签订培养计划书，并愿意承担相应的责任和义务。申报人签字：年月日—11—用人单位工作载体简介（300字以内）—11—用人单位意见1.推荐理由（培养申报人的必要性及预期成效等）2.工作安排（工作目标、主要任务、工作时间、配套支持政策、考核方式等）3.支持条件（为申报人提供

4、的工作条件，包括工作平台、科研项目、团队建设等）申报人以上信息属实，本单位承诺承担相应的管理和服务责任。同意推荐申报青海省“高端创新人才千人计划”。主要负责人签字单位（公章）年月日—11—主管单位（地区）意见1.对申报材料的审核意见：2.推荐理由：3.支持措施：主要负责人签字：单位（公章）年月日—11—