肾盂输尿管肿瘤治疗

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1、肾盂输尿管肿瘤治疗   以手术治疗为主。根据术前对肿瘤的分期分级，现代手术治疗主要采取根治性肾输尿管切除术，保守性切除术及经尿道输尿管肾镜和经皮肾镜治疗等。   (一)根治性肾输尿管切除术   根治性肾输尿管全段包括输尿管口周围的膀胱袖口状切除术，是治疗上尿路上皮肿瘤的传统经典手术方法。由于输尿管移行细胞癌的发生常为多中心、多灶性的，而管壁薄，周围淋巴组织丰富，若行局部切除则复发率高。术前鉴别肿瘤的分化程度和浸润程度较为困难，盲目保守治疗，影响预后。局部切除有可能使癌细胞溢出的危险，影响肿瘤整块切除手术的效果。根治术的手术范围包括肾及

2、输尿管全长(包含输尿管膀胱壁段)，否则发生输尿管肿瘤的可能性高达84％，60％可发生膀胱癌。随着对肿瘤生物特征性了解，近年认为肾输尿管肿瘤手术不能千篇一律，如属低期、低级，尿细胞学阴性的肾输尿管癌行部分肾输尿管切除后其生存率与根治性手术元多大差别，唯同侧输尿管癌的复发率较高；高期、高级者则应行根治性手术，否则难以治愈，特别是尿细胞学阳性者。根治性切除术的患者术后可行血液透析维持生命。但亦有学者提出，由于2／3的病人尿路上皮不正常，即便是低期、低级的肿瘤也应行肾输尿管膀胱袖状切除手术。对年老体弱并且有严重器官性疾病者，采取分期施行此手术

3、能降低手术死亡率。   (二)保守性切除术   近年来许多学者主张保守性切除治疗上尿路上皮肿瘤，即采用局部切除有病变的输尿管或肾部分切除有病变的肾脏，来治疗输尿管癌和肾盂癌。双侧肾盂肿瘤或孤立肾盂肿瘤，如属低期、低级，尿细胞学阴性者，应争取尽可能保留肾组织，高期高级者则可在透析治疗下行根治术。clande报道低期低级别无其他尿路肿瘤的肾盂肿瘤采用肾输尿管切除手术的5年生存率近100％，支持低期低级别的肿瘤行保留肾实质手术的观点。有学者提出保守性切除的适应证：   (1)肾功能不全，孤立肾或双肾肿瘤的病人。   (2)肾盂、输尿管内有息

4、肉样充盈缺损；经放射学证明肿瘤是局部性的；患侧肾功能良好；术中输尿管未见梗阻；无肿瘤转移。   (3)低期低级无浸润肿瘤，且病变局限。   保守性切除的优点：①这种手术方法保存了有功能的肾脏。②肾、输尿管全切除术增加病人的病死率。③对低期低级肿瘤，根治性外科手术的生存率并不比保守性切除术的生存率高。   (三)输尿管肾镜治疗   这是近年来腔内泌尿外科的新进展。通过可屈性输尿管镜的激光导光纤维束的微型电极切除肿瘤。主要用于：①孤立肾或对侧肾功能严重受损，切除患肾后，对侧肾脏不能负担其体内代谢产物排出，可能出现肾功能衰竭尿毒症，为避免术

5、后血液透析治疗可采用内腔镜切除术，以保存患肾功能；②双肾功能均佳，属G1～G2表浅肿瘤(Tl～T2)，肿瘤能经输尿管肾镜观察清楚且易触及者；③移动窥镜下不引起输尿管屈曲而影响肿瘤观察者；④输尿管肿瘤小于1cm；⑤肿瘤累及范围不超过输尿管周径一半，长轴不超过1cm者；肾盂癌>1cm表浅有蒂者，也可选择；⑥输尿管下端分化好且为表浅性肿瘤。   (四)经皮肾镜治疗   经腰背部皮肤穿刺到达肾脏，再经此通道放入特制器械进行肾脏和部分上段输尿管肿瘤的治疗。适应证；应限制在较少的，单个的，低级的肿瘤，而月不能经输尿管肾镜切除者。禁忌证：全身性出血

6、证患者；肾及肾周围急性感染。经皮肾镜操作简便，易到达肾盂，肿瘤切除率高，没有手术死亡情况，即使体质很差的病人也不会增加手术的风险。但它有出血、肿瘤细胞种植，而肿瘤细胞沿着肾造瘘管种植是经皮肾镜切除治疗肾盂肿瘤的重要并发症，另一并发症是经皮操作时，由于肾盂内压过高，可造成肾盂静脉系统的反流，因此肿瘤细胞随之全身扩散。   (五)肾盂内或输尿管内滴注药物疗法   通过内镜器械如经皮穿刺放置肾造瘘管或逆行输尿管导管插管给药方法，治疗孤立肾的肿瘤复发，同时发生的双肾浅表肿瘤及对手术或麻醉风险大的特殊病人。常用药物BCG，但一般认为灌注BCG反

7、应较大，疗效未能肯定，应慎重。   (六)放射治疗   主要用于某些鳞状上皮癌的病人，姑息治疗骨转移及癌肿疼痛病人，手术后防止高级高期恶性病变的复发，   (七)上尿路鳞癌的治疗   上尿路鳞状细胞癌确诊时，多处于晚期阶段，由于缺乏早期与肿瘤发展的特征症状，难以早期确诊。据认为当长期有肾结石出现肾盂有畸形改变时，应怀疑鳞状细胞癌。主要行根治性手术治疗。放射治疗可能对控制肾盂鳞状细胞癌的发展有帮助。   肾盂输尿管肿瘤预后   肾盂输尿管移行细胞癌的预后与许多因素有关。①与肿瘤的分期有关，Modtifa报告A、B、C、D期肿瘤的5年生存

8、率分别为91％、43％、25％、O％；②与肿瘤的分级有关，有许多学者认为肿瘤的生存率与肿瘤的分级更为密切。Mare报告1～4级肿瘤的3年生存率分别为90％、50％、40％、11％；③Denis报道的175例肾盂肿瘤属2级