腹腔镜手术在妇科疾病中的应用及进展

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1、腹腔镜手术在妇科疾病中的应用及进展【摘要】目前我国用腹腔镜施行的各种妇科手术已达到国际先进水平，现将腹腔镜应用于妇科疾病的诊治及腹腔镜技术的新进展作一综述。【关键词】妇科疾病；腹腔镜术；综述文献1989年Reich首次报告腹腔镜子宫切除术，同年Querleu报告腹腔镜下淋巴切除术，从此腹腔镜开始用于治疗妇科恶性肿瘤并越来越受到关注，现已用于早期恶性肿瘤的治疗。1993年湖北张爱容施行了我国首例腹腔镜子宫切除术，1998年广东李光仪施行了我国首例腹腔镜广泛全子宫切除及淋巴清扫术，目前我国应用腹腔镜施行的各种妇科手术已达到国际先进水平。1腹腔镜手术

2、在妇科疾病诊治中的应用1.1腹腔镜手术在异位妊娠等妇科急腹症诊治中的应用应用腹腔镜治疗输卵管妊娠是妇科手术中开展最早、最成熟的手术之一，大有取代开腹手术的趋势。腹腔镜下输卵管妊娠手术方式包括保留输卵管生育功能的保守性手术和切除输卵管的根治性手术。腹腔镜保守性手术包括：（1）局部药物注射；（2）输卵管切开取胚及修补术；（3）输卵管挤压术。目前多采用输卵管切开取胚及修补术，术后输卵管的再通率可达80%以上，其术后持续性妊娠率较低。Anne等［1］通过15年的观察报道，保守性手术切开输卵管后妊娠率为61.4%，再次宫外孕发生率为15.4%，如果行患侧

3、输卵管切除其妊娠率为38.1%，再次宫外孕发生率为9.8%；如果仅有一侧输卵管妊娠经保守性手术治疗后妊娠率为54.5%，而再次宫外孕发生率为20.4%。由此可见，对要求保留生育功能的患者通过腹腔镜行保守性手术的效果明显优于根治术［2］。腹腔镜手术是异位妊娠保守治疗中一种安全可靠的方法［3］。对可疑异位妊娠的病例，如血β?HCG升高而B超未发现宫腔内孕囊或诊刮未见绒毛，而诊刮后β?HCG不下降或继续升高者应尽早行腹腔镜探查术，以最大限度减少疾病本身及治疗不及时引起的发病率和死亡率。腹腔镜手术不仅适合输卵管未破裂或输卵管已破裂但血液动力学尚稳定的病

4、例，即使有腹腔内出血，血液动力学已有改变，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持治疗如输血等，仍可选择腹腔镜手术，但应由有经验的腹腔镜医师及麻醉医师共同配合施行手术。如有必要可中转开腹，不会让患者有额外的负担。持续性异位妊娠是异位妊娠保守性手术治疗中最常见的近期并发症之一，持续性异位妊娠的发生率可达5%～20%，术后应严密监测血β?HCG水平，若术后升高或术后3d血β?HCG下降低于20%或术后2周下降低于10%即可诊断为持续性异位妊娠，应及时予以MTX治疗，一般可不必再次手术。除异位妊娠外腹腔镜对黄体破裂、急性盆腔炎及盆腔脓肿、卵

5、巢囊肿扭转等妇科急腹症的诊断和治疗也有很大的优势。1.2腹腔镜在子宫内膜异位症诊治中的应用近年内膜异位症发病率有上升趋势，且易复发、种植，引起疼痛及不孕等严重影响患者的生活质量。手术是治疗内膜异位症最基本的方法。文献报道［4］，如果病灶直径＞1cm完全依靠药物清除已无可能。直径≥3cm的巧克力囊肿应手术治疗［5］。盆腔子宫内膜异位症（内异症）的临床病理形态颇为复杂，可基本分为腹膜内异症、卵巢内异症（巧克力囊肿）及直肠阴道内异症。腹腔镜不仅是诊断内异症的金标准，而且是手术治疗腹膜型及卵巢型内异症的首选方式。腹腔镜的放大作用减少了微小病灶的漏诊率，

6、而且镜下可实施内异症病灶减灭术、卵巢巧克力囊肿剥除术或烧灼术、盆腔神经阻断术包括宫骶韧带切断术（LUNA）以及骶前神经切断术（LPSN），子宫切除术、全子宫双侧附件切除术。卵巢巧克力囊肿是内异症腹腔镜手术的主要指征，术式有囊肿抽吸+囊壁烧灼及巧克力囊肿剥除术。目前的研究表明，与腹腔镜下囊肿壁烧灼术比较，腹腔镜囊肿剥除术后疼痛缓解率明显提高，复发率明显降低。但两种术式对妊娠的影响尚无定论。由于阴道直肠隔内异症位于腹膜外，用腹腔镜诊断及治疗有一定的局限性，而且病灶位置深在，腹腔镜手术缺乏触觉，故操作比较困难，而且不易将病灶切除干净，并发症的发生率较

7、高，故只有具备纯熟的手术技术方能胜任，一般应以开腹手术为宜。内异症的发病原因不明，手术治疗是细胞减灭性的，而非治愈性的。术中可能遗漏比较微小的肉眼难以辨认的病灶，也有部分粘连较重、腹膜后或盆底较深的异位病灶难以显露或烧灼困难，因此，单一的腹腔镜治疗内异症有早期复发及种植的可能。有学者认为［6］，内异症患者术后应药物治疗以巩固疗效。冷金花等［7］报道，卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌患者合并内异症者高达20%～40%。因此，子宫内膜异位症术后用药，如GnRH?a、孕三烯酮、达那唑、长效醋甲孕酮［8］、米非司酮［9］、三苯氧胺及口服避孕药［10］等，既

8、有预防残余病灶复发，又有预防残余病灶癌变的双重效果。1.3腹腔镜手术在妇科良性肿瘤中的应用腹腔镜手术治疗良性成熟性畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性囊肿以及卵巢