放射科医疗不良事件报告表

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1、附件二：放射科不良事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.姓名：2.年龄：岁/月3.性别：□男□女4.影像号：5.临床诊断：6.诊疗时间：7.在场相关人员:B．不良事件情况8．事件发生场所：£DR室£CT室£透视室£阅片室£其它:9．不良后果：£无£有（请写出）；C．不良事件类别£一般事件£重大事件£病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。£检查信息传递错误，医师诊断漏诊£方法/技术错误：技师错照患者、部位错照、位置方向错误£医疗设备

2、事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。£导管操作事件：增强扫描时导管渗漏、脱漏、断裂等£医疗技术检查事件：检查人员无资质，上级医师未及时审核造成迟报、漏报、错误等事件£跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。£其它事件：非上列之异常事件。£知情同意事件：如知情告知不准确、未行止情告知、未告知先签字同意、未行签字同意等。£公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。£不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。£伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

3、£患者不满：患者或家属对工作人员不满。£针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；£患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。D．不良事件等级□Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级事件E．事件发生后及时处理与分析立即通知的人员医护技行政后勤家属或其他2可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良立即采取的措施：事件处理情况：□良好□一般□欠佳□后续处理□其它：F.不良事件评价主管部门意见陈述:G．持续改进措施H.选择性填写报告人：医师£技师£护士£其他£　当事人类别

4、：本院£进修生£研究生£学生£不详£职称：高级£中级£初级£士级£报告人签名：　联系地址:联系电话：Email：1、医疗不良事件（medicaladverseevent）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、潜在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的

5、伤害。4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。注：此报表一式两份，待医务科反馈后，医务科留原件，科室留复印件存档。2