健康档案查体要点

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1、健康档案查体要点【重点】²健康体检的检查顺序²检查项目及操作手法一、查体的基本检查方法查体在健康档案中占有很重要的位置，全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命体征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统顺序进行检查，在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。查体的基本方法即视、触、叩、听及嗅诊。（一）视诊医师用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊能观察到全身一般状态和许多全身或局部的体征，如年龄、发育、营养、意识状态、面

2、容、表情、体位、步态、姿势等。（二）触诊触诊是医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。触诊包括浅部触诊和深部触诊。触诊在腹部检查中是最常用到的。1.浅部触诊：用一手轻轻放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在病变。一般浅部的触诊对病人没有什么影响，也不会带来什么疼痛。2.深部触诊：检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊包括深部滑行触诊法，双手触诊法，深压触诊法和冲击触诊法。（三）叩诊叩诊是用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。叩诊时，嘱被

3、检者充分暴露被检部位，肌肉放松，注意对称部位音响的异同。叩诊包括间接叩诊法和直接叩诊法。（四）听诊听诊是用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。听诊包括直接听诊和间接听诊。直接听诊是在听诊器发明以前，检查耳廓直接贴附在被检查的体壁上。现在在某些紧急情况下，也有所使用。间接听诊指使用听诊器听诊的方法。（五）嗅诊嗅诊是以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的方法。嗅诊很少提到，实际上也是很重要的一点。比如闻到酒味可以判断，是一位酒后或者醉酒的人；在糖尿病酮症酸中毒的时，病人身上可以闻到烂苹果味。二、一般情况检查全身一般情况检查包括体温、呼吸

4、、心率、血压的测量和皮肤的检查。（一）体温测量1.体温测量对临床工作十分重要，应予以重视。2.体温测量包括口测法、腋测法、肛测法。3.因腋测法较安全、方便，且不易发生交叉感染，广为采用。腋测法正常值为：36~37℃。4.要注意，在腋窝测量体温的时候，要首先将腋窝的汗液擦干，否则会造成测量的体温要比实际的体温要低。把温度计放在腋窝的深处，用上臂将体温计夹紧。放置十分钟后就可以读数。（二）呼吸测量1.呼吸测量是测量平静状态下被检查者的呼吸频率。正常成人静息状态下，呼吸为16~18次/分。2.男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为

5、主，形成胸式呼吸。3.三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。（三）心率测量心率是每分钟心跳的次数。心尖部位于左侧第五肋间锁骨中线稍内侧，检查时医生把听诊器放在心尖部听取第一心音记数。正常人心率范围60~100次/分。多数人是70~80次/分，女性稍快一些。（四）血压测量1.血压是重要的生命体征，在体格检查时，均应测量血压。2.血压正常值：收缩压≤18.6KPa（140mmHg）；舒张压≤12.0KPa（90mmHg）。3.目前最常用的是血压计测量

6、法。4.血压测量方法（1）首先，被检查者在安静环境下休息5-10分钟再测量血压。运动完，或刚跑完步测血压都会造成误差。测量时，采取仰卧位或坐位。被检者上肢裸露，肘部应与心脏位于同一水平。上肢伸直并轻度外展，袖袋气囊部分对准肱动脉。紧贴皮肤，束于上臂。袖带下缘应距肘弯横纹上2~3cm，听诊器胸件不得与袖带接触，更不可塞在袖带下。（2）向袖袋内充气，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高2.6到4.0千帕（20~30毫米汞柱）后，开始缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一次声响时，汞柱的数值为收缩压，声音消失时，汞柱数值为舒张压。（五）皮肤检查皮肤本身的疾病有很多，而且

7、许多疾病的发展过程中，也可伴有多种的皮肤反应或病变。在皮肤检查中，要注意充分暴露。注意检查皮肤的颜色、湿度、弹性、有无皮疹、紫癜、蜘蛛痣等。三、头颈部检查头颈部检查主要包括：头颅的检查、眼部检查、腮腺检查、甲状腺检查以及气管检查。（一）头颅检查检查时应注意头颅的大小，外形，运动时有无受限等异常。头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉弓绕到颅后通过枕骨粗隆而得到。（二）眼部检查眼部检查包括眼睑、结膜、泪囊、眼球。注意观察有无眼睑下垂、眼睑闭合障碍，眼球突出等。上睑结膜检查的方法：用示指和拇指捏着上睑中部的边缘，嘱被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下

8、压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻