甲状腺功能亢进的手术治疗的几个问题

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1、甲状腺功能亢进的手术治疗适应证（1）甲状腺肿大显著，压迫附近器官者（2）甲状腺较大，内科治疗无效或停药后复发者（3）结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者（4）不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者（5）甲亢合并妊娠，不宜用药物治疗者。禁忌证：（1）年龄小病情轻，甲状腺肿大不明显者（2）年龄大合并有心、肝肾等疾病而无法耐受手术者（3）合并恶性突眼者（4）术后复发者。甲亢术前准备用药如何选择？（1）碘剂：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能使滤泡细胞退化，甲状腺的血运减少，能使腺体变小变硬，便于手术，减少术中出血。（2）他巴唑：（抗甲状腺药物）：阻止甲状腺素的

2、合成，对碘的摄取无作用，对已合成的甲状腺素的释放无作用。（3）心得安：是b肾上腺素能受体阻断剂。它对甲状腺素合成与释放没有影响，但能降低肾上腺素能神经兴奋后产生的效应，用药后尽管甲状腺素水平还持续在高水平，但许多症状如激动、焦虑、心悸、震颤及多汗等可迅速被控制。特别在减慢心率方面更明显，一般服药后24小时心率明显下降，48小时稳定。一般先用抗甲状腺药物，如他巴唑控制病情。当症状改善，体重增加，脉率下降，80～90次/分，基础代谢率20％以下，可停用抗甲状腺药物，改服碘剂。部分病人改服碘剂后甲亢症状可能复发，因此有人主张他巴唑和碘剂合用一周，以后单独用碘剂一周再手术。碘剂作术前准备时症状

3、控制比较满意。但部分病人心率仍快，因此他们主张用心得安十碘剂。碘剂能控制甲状腺素的释放，缓解甲亢症状，减轻甲状腺充血，使甲状腺变硬缩小便于手术。心得安控制交感神经兴奋性增高的表现，特别是心率，两者合用可缩短术前准备的时间，并使得手术顺利进行，尽可能减少术后并发症起到一定的作用，值得推荐。什么叫甲状腺危象？发病机制是什么？（1）甲状腺危象是指甲亢的临床表现恶化而成的危重症候群（2）由于甲状腺素大量释放进人血液循环所致（3）血清中甲状腺素浓度增高使周围组织对儿茶酚胺的敏感性增加（4）甲亢时体内代谢增强，肾上腺皮质类固醇分解破坏亦增加，因此，肾上腺皮质长期负担过重，促使储备功能减低，一旦出现

4、应激情况（如感染、外伤或手术等），即可诱发肾上腺皮质功能不足，发生低血压、休克等症状，当应用肾上腺皮质激素后症状有所好转。由于机体对甲状腺激素耐受衰竭，处于失代偿状态，即患者对大量甲状腺激素失去适应能力而表现为各系统的衰竭。治疗：其目的是除去诱发原因，控制临床症状。（1）迅速减少甲状腺激素的释放和合成：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶，、他巴唑、甲亢平（2）阻止甲状腺激素的分泌和释放：可口服或静脉注射大量碘溶液，一般在10％葡萄糖500毫升加入碘化钠或碘化钾0.5壳（3）阻滞儿茶酚胺的作用：可用心得安（4）清除循环中过多的甲状腺激素：血液透析（5）支持或其他疗法：为支持应激反应可用氢化考

5、的松300～500毫克肌肉注射。物理降温，纠正水和电解质的紊乱，补充大量维生素。如有心衰需用强心剂，感染者用抗生素。甲状腺术后低血钙症的原因是什么？“骨饥饿”：甲亢时全身代谢处于亢奋状态，骨组织中钙的代谢亦旺盛，造成分解过程大于合成过程而出现骨质脱钙，甲状腺大部切除之后，钙的代谢逆转，使钙的合成过程增速，因而出现“骨饥饿”现象，导致竭力从血中吸取钙而引起血清钙下降，出现甲状旁腺功能不足的临床表现。这种低钙血症多发生在术后24小时内，症状轻，时间短，均在l－2周内康复。甲状腺术后慢性低钙血症：甲亢引起的纤维样变性，使甲状旁腺血供减少。降钙素引起的低钙血症：甲状腺手术过程中的挤压及甲状腺切

6、除的残面中漏出过多的降钙素所至降钙素抑制破骨细胞活性，并能抑制间质细胞向破骨细胞转化，但能促进破骨细胞向成骨细胞转化，因而使骨的分解减少而合成增加，使骨吸收血钙的能力增加而释放钙减少，因此可以降低血钙水平。手术范围对血清钙的影响：甲状腺全切比甲状腺部分切除的病人持续性低血钙症的发生率增加10倍，甲状腺再次手术或颈清扫术会明显增加持续性甲状旁腺功能低下的危险。如何预防手术中喉返神经的损伤？（1）左侧迷走神经分支绕过主动脉弓，右侧迷走神经绕过无名动脉后返回到颈部成为喉返神经（2）在气管食管沟内上行于甲状软骨下角的后方进人喉壁。（3）喉返神经前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。（4）

7、一侧前支或全支的损伤大多引起声音嘶哑，一侧后支损伤在呼吸或发音时可无明显症状，(5)二侧后支损伤可引起严重的呼吸困难或窒息，而二侧前支或全支损伤大多引起失音。(6)最容易损伤喉返神经的危险区在两叶甲状腺的背面，自喉返神经与甲状腺下动脉交叉处起，至神经在甲状软骨下缘进人喉壁处止，由以甲状软骨下缘平面到气管第三软骨环的一段最为危险，所以一般认为在分离结扎甲状腺上、下动脉时，损伤喉返神经的可能性最大。至今在世界范围内仍有“暴露派”与“非暴露派”之分，