心血管活性药物在围手术期的应用

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1、心血管药物在围手术期的应用扬中市人民医院麻醉科孙晓群前言（一）现代麻醉技术尚难完全预防和控制患者在麻醉、手术期的应激反应。围手术期病人血流动力学可能会发生剧烈变化，尤其是合并心血管疾病的手术病人，如处理不当可能并发不良后果。因此，围手术期合理应用心血管药物是不可缺少的手段。前言（二）受体学说机体在正常情况下，通过神经和体液对自身组织、器官的血流灌注进行控制和调节，以满足不同情况下的需要。重要因素就是受体作用原理。心脏、血管神经受体心脏交感神经——α、β和多巴胺受体副交感神经——M受体（心房肌、房室结、束分布多）血管（除毛细血管）交感缩

2、血管神经---α和多巴胺受体交感舒血管神经---M受体(主要在骨骼肌、小肠血管床）副交感舒血管神经---M受体拟交感胺类的受体作用药名受体作用α1(α2）β1β2DA1/DA2去甲肾++++++++±0有β2作用，但表现不出来肾上腺素++++++++++0作用确实，有效多巴胺++++++++++++++直接及间接作用，剂量依赖性多巴酚丁胺+++++0只有间接作用，正力作用大于正时异丙肾0+++++++0β1β2作用区分不开，正时作用苯肾上腺素++++±00升压作用良好间羟胺+++++++0直接及间接作用，持续时间长麻黄素++++++++

3、+0直接及间接作用正性肌力药的作用机制拟交感N类磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂洋地黄αβ受体抑制cAMP降解抑制Na+/K+ATP酶cAMP↑细胞内Ca2+↑拟交感神经正性肌力药它们通过两种途径作用于交感神经1、刺激交感神经节后神经元，使末梢释放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间隙吸收儿茶酚胺。2、直接作用于交感神经受体，完成正性肌力作用。非拟交感神经正性肌力药如洋地黄——抑制Na+/k+ATP酶，使心肌细胞内Na+升高，从而使细胞内Na+和细胞外Ca2+交换，导致Ca2+内流，起到强心作用。一、拟交感类药儿茶酚胺类：肾上腺素异丙肾上腺素去甲肾上腺素多

4、巴胺多巴酚丁胺一、拟交感类药非儿茶酚胺类：麻黄素苯肾上腺素间羟胺甲氧胺二、非拟交感类药洋地黄氨力农米力农钙盐胰高血糖素甲状腺素1．儿茶酚胺类拟交感胺类药（1.1）多巴胺泵注0.5~2μg/kg/min，为肾剂量，主要作用于DA1与DA2受体，扩张肾、肠系膜血管2~5μg/kg/min，为强心剂量，主作用于β受体，心肌收缩力增强5~10μg/kg/min，兴奋α受体作用明显＞10μg/kg/min，兴奋α受体作用更明显，血管强烈收缩，并失去DA及β2受体的有益扩血管作用静注1~2mg/次限于紧急情况下提升血压多巴胺优点心动过速和心律失常比

5、肾上腺素及异丙肾少见。缺点肺动脉压升高，不适于右心衰。有报告认为多巴胺对肾小管有损害作用，对其在危重病人的抗休克作用提出质疑。（1.2）多巴酚丁胺机制：β1＞β2受体作用特点：①较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血压增加很少②外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰③直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效④对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用剂量：10~20μg/kg/min多巴胺和多巴酚丁胺作用比较多巴胺多巴酚丁胺作用于三种受体(DA,β,α)剂量依赖

6、性作用于β1(β2弱)剂量依赖性直接作用+间接作用仅有直接作用收缩静脉，增加回心血流不收缩静脉不增加回心血流增加肾血流不增加肾血流心输出量增加靠增加静脉回流及正性靠正性肌力作用和阻力血管肌力作用扩张作用大剂量使血管收缩，外周阻力增加和不收缩血管，外周阻力下降血压升高血压不变或微升肺动脉压升高，不利于右心衰病人降低肺动脉压，利于右心衰病人（1.3）肾上腺素机制：对α、β受体均有强烈的直接作用，并表现剂量依赖性和组织差异性特点：①对皮肤、肾脏及内脏血管以α效应为主②对心脏以β1效应为主③对骨骼肌血管及支气管平滑肌以β2效应为主④＞10μg/

7、kg/min则其整体效应以α效应为主肾上腺素临床应用：①心肺复苏：0.5~1mg静注或气管内注射，每3-5分钟可重复并加倍使用，总量可达0.2mg/kg②支气管哮喘：皮下0.25~0.5mg，不伴心率增快和血压升高③心脏术后循环支持：小剂量（0.03μg/kg/min左右）强心作用明显，轻微增加心率，不增加心脏后负荷肾上腺素注意事项：①单次作用虽可使血压升高，但其α作用很快消失，代之以β作用为主的扩血管作用，故不适合作为血管加压药使用②合用α受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升压作用发生翻转③扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注④药物

8、代谢快，肌注只维持10~30分钟(1.4)去甲肾上腺素机制：α、β受体，以α为主特点：①血压升高，心率减慢，心排减少②肾肠血管收缩③静脉血管收缩，CVP增加用法：①抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压，2~4mg→