附件一：工伤保险关系转移申请

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1、附件一：工伤保险关系转移申请附件二：承接工伤保险责任协议书附件三：工伤保险关系转移初审意见附件四：关于转移工伤职工工伤保险关系的批复附件五：告知书附件六：工伤职工工伤保险关系转移材料交接单主题词：工伤职工工伤保险关系转移通知北京市社会保险基金管理中心办公室2012年2月16日印附件一工伤保险关系转移申请：现有工伤职工（身份号码：）已与我单位（组织机构代码：（解除／建立）劳动关系。经我单位与（新／原）用人单位协商，已就该职工的工伤保险关系、工伤保险责任等问题达成一致，并签订了《承接工伤保险责任协议书》。经该职工本人提出

2、，我单位同意，特申请为该职工办理工伤保险关系（转出／转入）手续。工伤职工本人签字：单位名称：（加盖公章）申请日期：年月日附件二承接工伤保险责任协议书甲方（原用人单位）：乙方（新用人单位）：甲、乙双方经协商，就工伤职工（身份号码：）的工伤保险相关事宜达成一致并签订此协议，双方应严格遵照执行。第一条甲方同意解除与该工伤职工的工伤保险关系、负责办理工伤保险关系转出手续。乙方同意承接该工伤职工的工伤保险关系、负责办理工伤保险关系转入手续。第二条自甲方为工伤职工办理工伤保险关系转出完毕之日起，该工伤职工的工伤保险责任由乙方承担

3、。第三条工伤保险关系转出办理完毕当日，甲方应将北京市社会保险基金管理中心出具的工伤保险关系转移批复原件一份、加盖有甲方单位所在地社保经（代）办机构业务人员名章的《社会保险参保人员减少表》一份、《工伤认定结论通知书》原件及复印件一份交给乙方，乙方应在当日到参保地社保经（代）办机构为工伤职工办理转入手续。未在转出当日办理工伤职工材料交接手续的，由此产生的工伤保险责任由甲方承担；未在工伤职工材料交接当日办理工伤职工转入手续的，由此产生的工伤保险责任由乙方承担。第四条工伤职工与甲方解除劳动关系、与乙方建立劳动关系，甲方不支付

4、一次性伤残就业补助金，至工伤职工与乙方解除劳动关系时，由乙方支付一次性伤残就业补助金。第五条此协议一式四份，甲乙双方各两份。第六条此协议自甲方为工伤职工办理工伤保险关系转出完毕之日起生效。甲方（盖公章）：乙方（盖公章）：法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：签定日期：年月日签定日期：年月日附件三工伤保险关系转移初审意见我中心现收到用人单位关于工伤职工周会俊（身份号码：110105193705143316,退休的工伤职工）、钱大禄（身份号码：110103193106021218,退休的工伤职工）、李志国（身份号码：1

5、1010319321015036X,享受供养亲属抚恤金待遇人员）（为工亡职工杜砾南，身份证号：110103191903130311的供养亲属）《工伤保险关系转移申请》及其他相关材料。鉴于北京玻璃集团公司供应公司（组织机构代码：80165553）与北京玻璃集团公司（组织机构代码：10110190）已就该职工的一次性伤残就业补助金、工伤保险责任等问题签订了《承接工伤保险责任协议书》，故我中心拟同意为该职工办理工伤保险关系转移手续，并报北京市社会保险基金管理中心核准，请用人单位于20个工作日后到我中心查询核准结果，并凭此意

6、见办理相关业务。社保经（代）办机构经办人：社保经（代）办机构审核人：社保经（代）办机构：（盖业务章）日期：年月日附件四关于转移工伤职工工伤保险关系的批复京人社保便函[]号：你单位关于工伤职工（身份号码：）的《工伤保险关系转移申请》及其他相关材料收悉，现就有关问题批复如下：鉴于原你单位工伤职工已与建立劳动关系，且你单位已就该工伤职工的一次性伤残就业补助金、工伤保险责任等问题与签订了《承接工伤保险责任协议书》，故同意你单位申请，为该工伤职工办理工伤保险关系转移手续。转移前，工伤保险责任由承担；转移后，工伤保险责任由承担。

7、北京市社会保险基金管理中心年月日附件五告知书：你单位关于工伤职工（身份号码：）的《工伤保险关系转移申请》及其他相关材料收悉，因故不同意办理该工伤职工的工伤保险关系转移手续。业务经办人（签章）：年月日附件六工伤职工工伤保险关系转移材料交接单（组织机构代码：）我单位（组织机构代码：）已于年月日为工伤职工（身份号码：）办理工伤保险关系转出手续，并将《社会保险参保人员减少表》（加盖有转出社保经（代）办机构业务人员名章）、《关于转移工伤职工工伤保险关系的批复》原件各一份、《工伤认定结论通知书》原件及复印件一份交与你单位，根据已

8、签订的《承接工伤保险责任协议书》，工伤职工（身份号码：）的工伤保险责任自年月日起由你单位承担。单位名称（盖公章）：单位名称（盖公章）：法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：签定日期：年月日签定日期：年月日