胆道镜配合腹腔镜在胆总管探查取石术中应用

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1、胆道镜配合腹腔镜在胆总管探查取石术中应用【摘要】目的探讨胆道镜配合腹腔镜在胆总管探查取石术中的应用技术和常见并发症及其防治。方法回顾分析730例胆道镜配合腹腔镜胆总管探查取石术患者临床资料。结果Ⅰ期胆总管缝合的有238例，腹腔镜下放置T管引流的有492例。730例均微创手术成功，T管术后4周~8周拔管，平均住院时间7d，235例肝内胆管结石或胆总管残余结石，行术后胆道镜取石。结论腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用是安全可靠的，且创伤小，恢复较快。�【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆总管探查胆石症是一种常见病多发病，临床中胆囊结石合并胆总管结石并不少见。

2、腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）的疗效已得到公认。胆总管结石曾是手术禁忌证，尤其二次或三次胆总管手术的患者无论LC还是开腹手术都非常困难，但本院从2000-2007年己成功行LC下胆总管切开术中胆道镜检查取石或T管引流术730例，一期缝合238例，疗效非常满意，总结报告如下。�1临床资料�1．1一般资料本组730例中男431例，女269例，男女之比为1．8�∶�81，年龄15~101岁，平均56岁；术前经B超、CT或ERCP等确诊为胆总管结石或胆总管扩张，436例合并有胆囊结石，胆囊肝内胆管结石同时存在有3

3、89例，胆道蛔虫2例，37例合并有胆管炎，胆管癌6例，胆囊癌9例，胆总管囊性扩张症2例，单纯胆总管下端狭窄4例；胆总管结石为单发或多发（1~20粒），132例为泥沙样结石，胆总管直径11~38mm；均于气管全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，行Ⅰ期胆总管缝合的有238例，腹腔镜下放置T管引流492例。�1．2手术方法�1．2．1器械日本Olympus腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜，取石网篮，胆总管穿刺针、切开刀，体内冲击波碎石议，无损伤带针缝线。�1．2．2过程①入腹：全麻下，头高体位，四点穿刺戳孔，同腹腔镜胆囊切除术。如果腹腔粘连较多，则适当调整穿

4、刺点，方便分离粘连，常规分离胆囊并切除胆囊；②电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪从穿刺孔进入，在胆总管前壁无血管区纵行剪开长8~20mm的切口，平均178mm，吸出溢出的胆汁；③按钳、探、套的顺序，先用分离钳或取石钳夹取结石，并将冲洗吸引器伸入胆总或肝内胆管高压冲洗，将肝内或胆总管内结石高压冲出，然后从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套石取出，嵌顿的结石可用体内冲击波碎石器碎石后再取；④胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5mm胆道镜或7号胆道

5、探条，炎症不明显，探查损伤轻，胆总管下端未见狭窄，无明显充血水肿，采用Ⅰ期缝合胆总管切口，3-0带针可吸收缝线，间断缝合胆总管壁，针距及边距2mm，压迫胆总管，观察缝合口有无胆汁渗漏，必要时再次修补；⑤胆道镜观察胆总管下端多有不同程度的狭窄，可经胆道镜钳道直接放置导丝进入胆总管下端，胆道镜下经导丝引导耐高压的球囊导管进入十二指肠腔，将球囊退回部分进入胆管，使球囊中点对着乳头，导管打水加压（30~800kPa）1min，减压1min后再加压1次，肝内狭窄也可以应用气囊扩张的办法。如胆总管内可见新生物取活检送病理；⑥胆总管狭窄扩张不理想，胆总管炎症明显或有渗

6、血，结石不能取尽或肝内胆管有结石时，置T管，行术后胆道镜取石;⑦生理盐水冲洗腹腔，吸净，常规从腋前线穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，术后观察记录引流液的性质和量。�2结果�本组730例均顺利完成手术，手术时间30~120min，平均80min，其中行Ⅰ期胆总管缝合的有238例，腹腔镜下放置T管引流的有492例。术后无出血、严重感染及胆汁反流等并发症，住院时间6~10d，平均78d，术后腹腔引流量30~150ml，淡红色，24h无引流后可以拔除，一般术后3~6d；T管引流量每天300~1100ml，术后1周T管造影，235例结石残留，带管出院，术后6

7、~8周拔除T管，经T管窦道胆道镜取石。术后随访6~12个月,行肝功能、B超或CT检查，无黄疸，未见胆管残留结石和胆管狭窄。�3讨论�3．1手术方式比较胆总管、胆囊结石的手术治疗有多种选择，传统开腹行直视下胆囊切除和胆总管探查取石或置“T”管，或行内引流，大量病例证实是安全可靠，但手术创伤较大，住院时间长，患者不易接受；LC术前或术后施行ERCP和EST取石，应用较多，并发症有切口出血、急性胰腺炎、反流性胆管炎、肠穿孔等[1]，正常的Oddi括约肌结构完整性遭到破坏，增加逆行感染机会，取8石失败时需二次手术，增加患者痛苦，EST后，大多数患者出现胆管反流，

8、胆管内胆汁成分发生改变，一些长期随访发现结石复发率较高[2]；LC术中经胆囊管胆