辅以加强措施修补十二指肠损伤的体会

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1、辅以加强措施修补十二指肠损伤的体会四川省眉山市仁寿骨科医院 普外科 李勇   邮编620500 由于十二指肠的特殊解剖位置和血液供应特点，损伤后处理难度大，术后并发症多。我们从2008—2010年，共收治十二指肠损伤39例，其中2008年前12例，死亡5例．2010年后我们采用术中修补后，辅以加强措施治疗27例，结果23例治愈，现报告如下。1临床资料1．1性别及年龄男21例，女6例，年龄6～60岁。1．2受伤原因直接暴力所致的闭合性损伤18例，坠落伤5例，锐器所致的开放伤4例。1．3损伤部位及伤口十二脂肠球部3例，降部14例，横部l例，升部2例，球、降部同时累及3例，降部横部同时累及2例

2、，球、降部交界处2例。不规则伤口7处，较规则伤口23处，最小裂口0．5cm，最大裂口3．0cm，2例肠腔2／3断裂。1．4合并伤下腔静脉损伤2例，胰头裂伤1例，右肾挫伤2例，肝裂伤2例，胰尾挫裂伤1例，骨折、脑挫伤1例。1．5处理方法对十二指肠裂口修整后常规双重缝合或吻合，在此基础上辅助加强措施：带蒂肠片覆盖、肠襻覆盖或带蒂大网膜覆盖。此外，除了常规腹膜后、十二指肠损伤处附近多管引流外，我们对大多数病人采用肠腔造瘘引流，其中5例作胃窦部顺向置管造瘘，6例同时作胃窦部顺向、空肠逆向置管造痿，7例作十二指肠残端造瘘，4例作空肠逆向造瘘，1例作胆总管造瘘。所有合并伤均作相应处理．1．6结果(见

3、附表)附表：不向处理方法的结果(例)处理方法总例数十二指肠痿治愈死亡缝合修补141122修补+胃窦切除761裂口空肠吻合313胰十二指肠切除2胰瘘l例11十二指肠空肠吻合胃窦切除1例死于脑外伤，2例死于腹腔严重感染，1例死于多器官衰竭。2讨论．2．1辅以加强措施在十二指肠损伤修补中的地位。由于十二指肠大部分位于腹膜后，缺乏浆膜层，其血供为终末动脉，加上十二指肠内有大量活性较高的消化酶，愈合能力较差。直接缝合修补后发生瘘的机会较大，病死率可高达36．4％。十二指肠损伤大多是钝性伤，除伤口外，周缘组织不同程度受到挫伤，在这种挫伤的组织上缝合、吻合、修补，无疑愈合困难。对十二指肠伤口按常规修剪

4、后直接缝合修补或吻合后，再用有血运的浆膜面或肠片、大网膜覆盖，从力学角度上加固了缝合处，且覆盖物生机较好，可支持缝合处愈合．我们一般在十二指肠伤口与覆盖物之间接触面涂薄层粘合胶，这样能使接触面不留空隙。对于吻合口，在第一层与第二层吻合之间肠浆膜层对合缘也涂粘合胶加固。本组仅2例术后出现了瘘，但量少，经引流治愈。对锐器伤也有主张仅单纯修补就可，我们认为十二指肠损伤后由于消化酶的腐蚀，组织炎症、水肿较为严重，如果术中病情许可，辅以加强措施应更可靠。当然，加强措施只是在十二指肠损伤能够及时修补、而辅助其愈合的措施，并不能取代任何手术方式，对无条件修复的损伤勉强修复，既使辅以加强措施也不易成功。

5、因此对十二指肠损伤必须根据病人受伤的部位、程度、范围选择合适的手术方式，再根据病情、手术方式来辅以加强措施。2．2充分有效的引流是十二指肠伤口愈合的必要条件。十二指肠是多种消化液的必经之路，不仅量多，而且含有大量活性高的消化酶，加上腹部外伤、手术刺激，术后消化道功能麻痹，如果不将肠腔内液体引出，必将使十二指肠腔内压力增加，不仅不利于伤口愈合，一但发生瘘处理也很困难．因此充分有效的引流是必要的。十二指肠憩窒化的目的也是为了减少流经十二指肠的液体，主要减少胃液流经十二指肠，我们主张肠腔内造瘘，能最大程度减少十二指肠腔内液体和压力，既使出现瘘，流经伤口的液体也会少些。本组23例作了各种方式的造

6、瘘，效果是理想的，仅2侧出现了瘘，也很快治愈。当然造瘘引流，病人电解质、液体丢失较多，必须密切观察水、电解质及酸碱平衡变化，加强抗感染治疗。本组病人都给予了全胃肠外营养2～4周，并应用抑制消化酶分泌的药物。我们体会术后早期、短期使用善得定有明显减少引流量作用，全胃肠外营养对较长时间禁食的病人，尤其是十二指肠损伤的病人是极其有帮助的。