外科病人营养支持治疗

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1、外科病人营养支持治疗的临床应用及发展趋势赵雍凡四川大学华西医院引言●营养支持被克氏外科列为20世纪医学重大进展的首位。●1968年，由Dudrick、Randall等先后首创了现代临床肠外营养和肠内营养（PN、EN）支持治疗。●到1975年，静脉营养经历了不加选择的狂热应用阶段。●目前营养支持治疗在外科各个领域已经受到广泛的关注和应用，并且不断取得新的研究成果，营养支持已经成为外科学的重要组成部分。●已经有大量的研究表明（1）恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达40%~80%病人在确诊时，体重有明显下降者约占50%。（2）在重症监护室（ICU），多数病人存在重要器官或者多

2、器官功能衰竭，营养支持是重要的和不可缺少的抢救手段。（3）外科手术、麻醉、出血等应激状态下，病人机体代谢发生重大变化，营养支持和代谢调理与组织恢复、伤口愈合、免疫应答、感染的发生有密切关系。（4）随着我国人口老龄化，越来越多的老年人需要接受手术治疗，老年人的代谢、并存疾病如高血压、糖尿病、免疫功能下降等均需要术后科学合理的营养支持。（5）几乎所有的外科疾病，均从不同角度对病人的营养状况产生不良影响，因此，目前真正营养问题不是发生在社会上的正常人，而是发生在医院内的病人。外科病人营养支持治疗的现状●目前，我国无论是在营养基础理论的探索，还是在临床实施方案，以及营养制剂的

3、研究、生产，均取得了非常显著的进步。●国内临床营养支持治疗已经达到了比较完善的程度，效果也比较满意，逐渐成为一种必不可少的外科治疗方式。●经过大量的研究工作，目前在外科临床营养支持方面已经形成了一些比较一致的意见：（1）应激早期（1-3天）合成代谢明显受抑制，过度的营养支持不可能扭转和防止分解代谢，相反却因此而增加机体代谢负担，使脏器受损。（2）机体能量的需求比预想值低得多，特别是中国人，25~30Kcal/kg/d已经能满足大多数病人的需要。（3）应激后病人有不同程度的“胰岛素抵抗”，因而发生糖利用障碍，此时脂肪利用可正常进行，因此，糖脂双能源是最佳供能方式。（4）

4、在营养方式选择上，EN比PN有更多的优越性。在近代营养支持的发展历史中，PN是首先为临床接受并被广泛应用的。其在外科疾病中的治疗作用和产生的意义得到公认随着研究的逐步深入，人们发现EN可以获得与PN相同的营养效果外，其对肠道粘膜屏障有良好的保护作用，可以减少心肺负荷，增加肝脏血流，刺激肠道激素的分泌。因此，如果病人存在肠道功能就应该尽量采用EN方式。但这也不是一概排除PN，事实上至少有20~30%的病人仍需用PN，在应激反应早期PN可提供更多的脂肪能源。应该认识到PN与EN是营养支持的左右手，临床上可根据病情加以选择或者兼用两种方式。（5）营养制剂是临床营养支持治疗中

5、不可缺少的“武器”，在一定意义上讲，是治疗成败的关键。在80年代以前，临床上没有配方科学合理的营养制剂，PN多采用50%葡萄糖，水解蛋白、维生素等医生自由配方。而EN则由营养科或者家属自由配方。其结果是各种各样的临床并发症繁多，甚至导致病人死亡的发生，成为临床营养支持治疗的“瓶颈”部分。●经过近30年的发展，无论在PN或者EN方面，其营养制剂已经极为丰富，不仅配方合理，成分纯正，而且不良反应已经降低到最低限度。80%以上的病人采用这种平衡型的PN或EN制剂，其成分不必作特殊选择，机体都能耐受，临床效果良好。●同时，还有特殊的营养制剂可供选择,例如：肝功能差者可选择富含

6、支链氨基酸及中长键脂肪乳剂的PN制剂；短肠综合症病人可选用肽类的EN制剂；对急性胰腺炎、烧伤、糖尿病、肾衰恶性肿瘤等等病人，目前都有相应特殊配方的PN或EN制剂。●由于营养制剂的科学化和护理技术的发展，目前有关PN和EN的并发症已经很少发生，如感染、高血糖、肠屏障功能减退、肝功能损害、腹泻等等。因此外科病人只要需要者，目前均能得到满意的营养支持治疗。外科营养支持治疗的未来●尽管现代营养支持治疗已经有非常大的发展，但仍有相当多的问题尚得进行深入的研究：（1）关于机体应激状态下蛋白质、脂肪和碳水化合物代谢的变化已经有所了解，但对其机理尚缺乏研究，随着机理的突破，对“胰岛素

7、低抗”现象和GH的应用等等方面将出现新的进展。（2）新的营养制剂仍需进一步开发：如：肿瘤病人特殊营养制剂急性胰腺炎、肝硬化、糖尿病器官移植等等，病人因代谢状态的改变和器官功能的特殊情况均需要开发更为科学合理的营养制剂（3）在临床对营养问题的研究尚集中在少数专业，大量专业疾病的营养问题研究是今后需要开展进行也必定会开展的专业。营养支持治疗的先进理论和技术，必将在医学各个领域内开花结果。谢谢！