积极开展妊娠亚临床甲减的筛查

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1、妊娠亚临床甲状腺功能减退症西安市中心医院核医学科（710003）魏子坤妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的患病率约２％～５％[1，2]，其病因有自身免疫性甲状腺炎、碘过量、医源性原因（甲状腺手术、抗甲状腺药物等）、萎缩性甲状腺炎等。普通意义上的“亚临床甲状腺功能减退症”，仅指血清促甲状腺素（TSH）水平升高，游离甲状腺素（FT4）水平正常，已排除其他原因引起的血清TSH升高。亚临床甲状腺功能减退症可对妊娠结果和后代神经发育产生重大影响，已经引起临床各学科的高度重视[2]。一、妊娠亚临床甲状腺功能减退症的定义及患病率妊娠亚临床甲状腺功能减退

2、症的定义是[2]①亚临床甲减：血清TSH水平升高，FT4水平正常；②单纯低甲状腺素（TT4）血症；③甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。三种情况可以单独存在，也可以重叠存在。国外文献报告，妊娠临床甲减的患病率为0.3％～0.5％，亚临床甲减的患病率为２％～５％，育龄妇女甲状腺自身抗体的阳性率为5％～15％[1，2]。由于妊娠期机体的免疫抑制，妊娠12周后，血清甲状腺自身抗体阳性率明显降低。因此，抗体检测最好在孕早期进行。国内调查显示[3]8，在碘摄入适量时，妊娠前半期临床甲减患病率为0.37％～1.03％（孕4周和8周）妊娠4周

3、～20周妇女亚临床甲减患病率为4.53％～6.15％；低T4血症的患病率为1.11％～3.69％。齐昊等以血清TSH＞2.5mIU/L为升高，调查145例孕妇，妊娠早、中、晚期亚临床甲减分别为17％、17％和30％；孕期新出现的病例35例，占24％[4]。如果采用普通人群亚临床甲减的诊断标准[5]，则妊娠合并亚临床甲减的患病率只有0.26％。二、妊娠亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准国外文献报告，普通人群临床甲减患病率为0.8％～1.0％，发病率为3.5/1000；亚临床甲减患病率为4％～10％[6]。诊断亚临床甲减的关键是血清TSH

4、水平的正常参考范围。对于普通人群而言，一般将其设定在0.3～4.5mIU/L。但是，妊娠早期血清TSH水平明显减低，比非孕妇女降低约30％～50％[4]。李佳等人报告的结果显示[7]，妊娠早、中、晚期血清TSH的中位数和正常参考范围分别为1.12（0.13～3.93）mIU/L、1.30（0.26～3.50）mIU/L和1.55（0.42～3.85）mIU/L。妊娠4周、8周、12周和16周TT4中位数分别为114.93nmol/L、122.78nmol/L、144.79nmol/L和150.58nmol/L。妊娠24周～32周，T

5、T4中位数比非妊娠对照组升高46％～55％。在诊断妊娠甲状腺功能减退时，应当采用妊娠月份特异性TSH和T4的正常参考范围。作者认为[7]，妊娠8周和12周血清TSH的上限分别为3.80mIU/L和2.96mIU/L，可以作为筛查妊娠亚临床甲减的标准。妊娠8周和12周血清TT4的下限分别为84.7nmol/L和78.6nmol/L，可以作为筛查妊娠低T4血症的标准。如果用非妊娠人群的正常参考范围对妊娠前半期女性进行甲状腺疾病的诊断，则将有1.83%的亚临床甲减妊娠女性被漏诊。我们以为，如果有本地区妊娠月份特异性TSH和T4的正常参考范

6、围，尽量采用本地区的参考范围进行妊娠亚临床甲状腺功能减退症的诊断，否则可参考李佳等人的标准。当然也有调查结果显示[8]8，正常孕妇早中晚孕期血清TSH上限均为4.5mIU/L；TT4下限分别为93.8nmol/L、88.6nmol/L和86.9nmol/L。可能与地区差异和方法差异等因素有关。三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的筛查研究发现，妊娠17周患亚临床甲减而未给予甲状腺素治疗的母亲，其所生子女7～9岁时的智商(IQ)较同龄对照组降低7分[2]。国内研究结果显示[9]，妊娠16周～20周母亲亚临床甲减组后代智力评分比对照组低8.

7、88分，运动评分比对照组低9.98分。胎儿需要甲状腺素来保证正常的脑发育。妊娠第20周，胎儿甲状腺功能才能完全建立，合成和分泌足量的甲状腺激素。在此之前，胎儿的甲状腺激素主要来源于母体，特别是在妊娠早期(12周前)胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。Haddow等对1126例孕妇的研究结果显示，妊娠9～13周时TSH中位数为1.00mIU/L，妊娠15～21周时为1.29mIU/L[2]。2004年4月，在美国召开的“母体甲状腺功能对妊娠和后代影响”的专题研讨会首次提出：妊娠期血清TSH的上限设定为2.5mIU/L。超过这个上限值者不

8、适宜怀孕，已经妊娠者给予甲状腺素补充治疗。　目前，国际内分泌学界对妊娠亚临床甲状腺功能减退症的常规筛查还存在争议，因此，2007年，美国内分泌学会的临床指南分会与美国内分泌学会（ES）、美国甲状腺学会（ATA）、欧洲甲状腺学会（ETA