卫生计生机构安全生产督查记录表

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1、卫生计生机构安全生产督查记录表被督查单位：1、机构人员基本情况1.1单位名称：1.2法定代表人：1.3分管领导：1.4电话（传真）：1.5治安保卫部门：1.6负责人姓名（电话）：1.7消防安全部门：1.8负责人姓名（电话）：1.9后勤保障部门1.10负责人姓名（电话）：1.11医疗安全部门：1.12负责人姓名（电话）：1.13治安保卫（编内人，编外人）1.14消防安全（编内人，编外人）1.15后勤保障（编内人，编外人）1.16医疗安全（编内人，编外人）（备注：）2.制度建设自查情况2.1安全保卫制度建

2、立□种类数：数量累计：未建□2.2消防安全制度建立□种类数：数量累计：未建□2.2后勤保障制度建立□种类数：数量累计：未建□2.3医疗安全制度建立□种类数：数量累计：未建□2.4治安保卫岗位责任制落实□否□2.5责任书签□否□2.6消防岗位责任制落实□否□2.7责任书签□否□2.8后勤保障岗位责任制落实□否□2.9责任书签□否□2.10医疗安全岗位责任制落实□否□2.11责任书签□否□2.12治安保卫应急预案落实□否□2.13治安保卫资料健全□否□2.14后勤保障应急预案落实□否□2.15后勤保障资料

3、健全□否□93.自查意见及补充的问题隐患督查组整改意见：补充的问题隐患：督查组组长签字：201年月日（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）受查单位负责人签字：（单位盖章）201年月日（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）94、治安保卫自查情况4.1单位行政值班管理情况：4.2中控室管理情况：4.3门卫、安全巡逻管理情况：4.4应急队伍建立和演练情况：4.5防恐防暴、处突措施落实情况：4.6毒麻药品、放射源管理和防护情况：4.7保安人数进队伍管

4、理情况：4.8护工（包括临时人员）管理情况：4.9其他检查情况：95.消防安全自查情况5.1消防设施经有资质的专业单位定期维护保养是□否□5.2干粉、二氧化碳等灭火器经有资质的专业单位按期监测是□否□5.3火警自动报警、排烟系统功能正常□不正常□5.4室内消火栓功能正常□不正常□5.5消防水泵是否符合标准是□否□5.6消防增压稳压设备符合标准是□否□5.7气体灭火设施功能正常是□否□5.8消防广播、消防电话功能是□否□5.9防火卷帘功能正常□不正常□5.10防火门的耐火等级、位置、功能是□否□5.11

5、病房报火警流程是□否□5.12高层建筑配备逃生自救器材是□否□5.13消防电梯运行是否正常是□否□5.14疏散通道、安全出口是否通畅是□否□5.15消防车道及消防扑救场地是否被阻塞占用是□否□5.16疏散指示及应急照明设施功能正常□不正常□5.17高层楼房是否设置避难间是□否□5.18集体宿舍消防安全措施有□无□5.19灭火预案及疏散预案是否健全有□无□5.20消防演练“跑点”情况优秀□良好□一般□不合格□5.21消防监控人员持证上岗是□否□5.22消防控制室值班记录有□无□5.23配电室值班记录有□

6、无□5.24消防控制室报警主机主备电源有□无□5.25消防设施日常维护保养记录有□无□5.26建筑、装修改造施工场所消防安全措施有□无□5.27消防设施使用说明有□无□5.28消防四个能力抽查情况优秀□良好□一般□不合格□96.治安消防主要问题隐患受查单位自查的问题隐患：督查组发现的问题隐患：督查人员签字：201年月日受查部门负责人签字：201年月日联系方式：97.后勤保障自查情况7.1水电气运行管理制度有□无□7.2水电气运行操作规程有□无□7.3水电气供应关键部位是否设立警示标志是□否□7.4是否

7、有燃气报警装置有□无□7.5配电设施是否经有资质的专业单位按期监测是□否□7.6配电室值班记录有□无□7.7配电室安全防护用品是否齐全是□否□7.8配电室是否双人双岗是□否□7.9配电室工作人员是否持证上岗是□否□7.10备用发电机现场测试是否正常是□否□7.11备用发电机是否有测试运行记录是□否□7.12电梯设施经有资质的专业单位按期监测是□否□7.13电梯是否有检测报告有□无□7.14电梯操作人员是否持证上岗是□否□7.15建筑物是否有防雷检测报告有□无□7.16锅炉运行经有资质的专业单位按期监测

8、是□否□7.17锅炉操作人员是否持证上岗是□否□7.18制氧设备及其运行情况完好□一般□较差□7.19制氧设备操作人员是否持证上岗是□否□7.20液氧罐安全阀年检是□否□7.21氧气站设置场所是否符合标准是□否□7.22氧气站是否有自动报警装置是□否□7.23氧气罐去脂记录是□否□7.24压力容器仪表检测是□否□7.25食堂灭火设备是□否□7.26食堂是否有卫生许可证有□无□7.27食堂工作人员是否有健康证是□否□7.28饭菜是否按规定留样是□否□7.2