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时间:2018-07-06
《36例重症急性胰腺炎的临床诊治分析(1)》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、36例重症急性胰腺炎的诊疗分析黄魏溪,钱传云,王锦,张玮昆明医科大学第一附属医院EICU,云南昆明650031关键词:急性重症胰腺炎;诊疗重症急性胰腺炎(severeacutepancreatit,SAP)又叫急性出血坏死性胰腺炎,发病急,临床表现复杂,病程进展迅速,易并发多器官功能不全,死亡率高,国内报道,死亡率15%-30%[1]。近年来随着对该病发病机制病理变化的深入研究,以及影像技术进步,重症监护的广泛开展和新药的应用,急性重症胰腺炎的治疗策略发生了变化。笔者对2008年1月~2012年8月间我科收治的36例SAP病例进行分析,以期对SAP的综合治疗方
2、案提供参考。临床资料选择2008年1月~2012年8月间我科收治的36例SAP病例作为研究对象。纳入标准:诊断符合中华医学会外科学会胰腺外科学组2007年重症急性胰腺炎诊治指南诊断标准[2]。具备急性胰腺炎(AP)的临床表现和生化改变,且具下列之一者:①局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿);②器官衰竭;③Ranson评分≥3;④APACHEⅡ评分≥8;⑤CT分级为D、E级。[2]其中男21例,女15例,年龄27~79岁,平均年龄49.4岁。发病诱因:有胆道疾病者14例,发病前饮酒11例,发病前高脂餐11例,4例既往有胰腺炎病史,有6例无明显诱因。36例均
3、有腹胀和腹痛;均有腹部CT或MRI提示胰腺体积肿大,不同程度的胰周渗液,腹水和胰腺坏死。病程中形成胰腺假性囊肿3例,胰腺脓肿4例,有腹腔间隙综合征3例。36例中有28例有脏器功能衰竭,其中9例为1个脏器,5例为2个脏器,14例为3个及以上脏器衰竭。脏器衰竭以呼吸衰竭最为常见,其次是肾衰和循环衰竭。治疗方法非手术综合治疗:⑴严密监测生命体征、中心静脉压(CVP)和动脉血气分析,纠正水盐电解质紊乱和酸碱失衡。监测心、肺、肾等各器官功能,及早发现功能障碍。⑵禁食、胃肠减压,全部均给以大黄和硫酸镁空肠管注入,部分大便不畅患者给中药空肠管注入或灌肠。⑶全部病例均采用颈内
4、静脉或锁骨下静脉置管,监测CVP下指导液体复苏。⑷全部均给质子泵抑制剂和生长抑素。⑸早期放入空肠管,大便通后即开始少量肠内营养,由肠外营养+肠内营养过渡到全肠内营养。⑹早期选择高效广谱杀菌且能透过血胰屏障的抗生素,及时做细菌培养,以后根据细菌培养和药敏结果降低抗菌的覆盖面转入目标性治疗,考虑真菌感染者给以抗真菌治疗。⑺全部病例均给以氧疗,发生呼吸衰竭者尽早机械通气。⑻血液净化19例,最早在入院后1小时开始。⑼16例加用了乌司他汀,9例加用了他贝脂,6例加用了血必净治疗。⑽考虑有脓毒性休克者给以糖皮质激素治疗。⑾有输血指针者给输血治疗。手术治疗:在非手术综合治疗
5、过程中有11例病情加重,出现胰腺坏死灶感染、胰周脓肿、腹腔感染、腹腔间隙综合征而行中转手术,手术方式包括腹腔穿刺引流术,胆总管切开T管引流术,胆囊造漏穿刺引流术,胰腺包膜松解、切开减压,假性胰腺囊肿感染行病灶清除、引流等。结果本组共治愈24例,死亡12例,治愈率66.7%,死亡率33.7%。死亡率偏高的原因可能与本组入选病例全身情况差,胰腺病变重,MODS的发生率高有关。死亡的12例均为3个以上的脏器功能衰竭,其中1例有扩心病史,死亡原因为室颤;1例有糖尿病史,入院时合并糖尿病酮症酸中毒;1例有慢性肾功能不全病史;1例血培养为全耐药的鲍曼不动杆菌感染;1例合并
6、金葡菌肺炎。36例SAP在非手术综合治疗过程中有11例病情加重而采取手术治疗,其中5例死亡,死亡病例中有4例形成腹腔脓肿,且其中3例合并腹腔间隙综合征。讨论重症急性胰腺炎的特点是胰腺自身消化、出血、坏死,同时伴有器官功能障碍。其发病机制复杂,主要是各种病因通过不同途径激活消化酶,其中胰蛋白酶原的激活是始动过程,进而激活其他酶类,导致炎症介质或细胞因子的释放、氧化应激反应、微循环障碍、细菌移位等全身病理改变。而在胰腺组织损伤过程中,单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等炎症细胞及胰腺组织释放大量炎症介质,各种炎症介质相互作用,通过不同途径介导急性胰腺炎和全身炎症反
7、应综合征的发生和发展。[3]全身炎症反应综合征持续进展将导致多器官功能障碍综合征[4],重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征死亡率可高达60%[5]。乌司他汀是从人尿中提取精制而成的一种糖蛋白,是广谱的多种酶抑制剂,对各种炎性介质的释放有明显抑制作用[6,7],从而减轻自身消化,减少内毒素的吸收,并且可通过抑制肿瘤坏死因子的释放,调节血管内皮细胞功能,改善微循环及减轻组织的损伤。此外,乌司他汀还具有稳定溶酶体膜,抑制溶酶体酶释放,清除氧自由基,抑制心肌抑制因子产生等作用[8,9]。血液滤过采用一定孔径的滤过膜,通过弥散、对流原理清除溶质,可以选择性地将小于滤
8、膜孔的促炎和抗炎介质及血管活性物质从血
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