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1、无创机械通气在COPD中的临床应用论文【摘要】慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身的不良反应。由于其患病人数多,病死率高,社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。无创正压通气(nonin-vasivepositivepressureventilation,NIPPV)是指不建立人工气道,采用面罩或鼻罩进行呼吸支持的机械通
2、气技术，主要是起辅助通气泵功能,从而缓解呼吸肌疲劳,能有效地降低气管插管率,提高病人的舒适度,.freelmHg/严重酸中毒(pH≤7.20);(5)近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者);(6)严重肥胖;(7)上气道机械阻塞。此外，很多作者认为一个预计病程迁延的呼吸衰竭是应用无创通气的相对禁忌证。1.4无创通气的优缺点1.4.1优点(1)无创伤性;(2)降低不舒适感;(3)减少并发症的发生率。1.4.2缺点(1)胃膨胀;(2)一过性低氧血症;(3)面部皮肤坏死。1.5呼吸机和通气模式的选择、参数设定及检测理论上来讲，用于有创正压通气的呼吸
3、机均可用于NIPPV。常规的呼吸机设计比较精密，有较好的检测报警系统，但其设计特点属于高压力低流量系统，在密封不漏气的条件下工作比较理想，而对漏气的补偿能力比较差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。目前，有许多专用于NIPPV的呼吸机。其设计特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适用于NIPPV容易漏气的特点。有关无创通气的模式通常为辅助通气，以便提高人机协调性和患者的舒适性。目前最常用的模式是压力支持通气(PSV)，并根据具体情况加用适当的呼气末正压(PEEP)。PSV的优点是同步性好，患者感觉舒服，其缺点是没有通气量的保证
4、。一些新的通气模式，保留PSV的良好同步性的同时，增加通气量的保证。包括有压力调节容量转换(PRVC)和压力增强通气(pressureangmentede)触发优于压力触发。一些新的触发方式，如流量自动追踪(anto-floH2O，呼气相压力从2～3cmH2O开始，经过5～20min逐渐增加到合适的治疗通气参数。如果一开始应用比较高的压力，患者会感觉不适而拒绝接受NIPPV;如果持续使用比较低的压力，则可能达不到理想的辅助通气效果。在应用NIPPV治疗期间主要的检测内容有：(1)患者的主观反应(呼吸困难缓解程度，舒适度和精神状态等);(2)主要生
5、命体征的客观反应(呼吸频率、血压、心率的改善);(3)呼吸生理指标的变化(无创血氧饱和度监测，呼气潮气量及动脉血气改善);(4)鼻面罩情况(是否合适，有无漏气及舒适度);(5)有无并发症发生(胃胀气，面部皮肤坏死溃疡，呼吸道分泌物潴留等);(6)通过视诊和触诊确定有无辅助呼吸肌(胸锁乳突肌及胸腹部肌肉的收缩)参与呼吸;(7)及时评估患者对治疗的反应，经有效的NIPPV治疗，大多数轻、中度呼吸衰竭在4～6h后病情会明显好转。通常建议治疗1～2h后复查血气，如果临床情况改善，PaCO2下降16%,pH7.30,PaO240mmHg,提示初始治疗有效,
6、建议继续无创通气治疗。NIPPV治疗成功或有效的急性呼吸衰竭患者的临床特点，年龄较小，病情较轻(APACHE评分低)，能配合治疗，神志较好，面罩漏气小，无十分严重的CO2潴留(45mmHg15，治疗1～2h后效果不明显等。2无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病中的应用无创机械通气是指不建立人工气道,采用面罩或鼻罩而进行呼吸支持的机械通气技术1，因其简便易行、无创性、依从性好,可有效减少气管插管或气管切开的危险因素,降低并发症率,改善患者预后,现已经被广泛应用于COPD各期患者的治疗中。近十余年来，应用无创机械通气治疗COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭的报道
7、日益增多，许多大规模的随机对照临床研究证实了NIPPV的有效性和依从性，NIPPV在呼吸衰竭的治疗中取得了良好的效果2。目前，国际上一致认为，对急性呼吸衰竭的患者在标准内科治疗的基础上加用NIPPV治疗，可以避免气管插管和降低Ⅱ型呼吸衰竭患者的合并症和死亡率。Keenan等3在一项meta分析中充分证实了这一点。2.1NIPPV在COPD病情缓解、稳定期的应用COPD稳定期治疗的根本目的4在于预防急性发作，改善日常活动能力，尽可能恢复受损的心肺功能，防止或减缓心肺功能继续减退、预防或减轻慢性缺氧及二氧化碳潴留引起的各种并发症。COPD稳定期患者，
8、由于气流限制和肺泡弹性减退，肺组织过度充气使呼吸肌处于机械不利位置，易引起慢性呼吸肌疲劳;同时由于中枢驱动力及感受能力降低，机体对低氧和
