抑郁症的躯体症状及其治疗

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1、抑郁症的躯体症状及其治疗抑郁症是一种具有情感症状与躯体症状的慢性复发性疾病。有文献指出几乎半数以上甚或高达76%的抑郁症病人体验到疼痛性躯体症状［1，2］，事实上可能有很大一部分抑郁症病人通常仅以躯体症状而在综合性医院就诊，问题在于疼痛性躯体症状常常掩盖了原有疾病，使临床医生不易及时做出抑郁症诊断，造成抑郁症的低识别率；另一方面，尽管当前抑郁症的治疗有了长足的进展，但精神科医生总倾向于关注情感症状，以寻求一种有效的抗抑郁药为主要目的，内科医生恰好相反，更专注于疼痛性躯体症状的治疗，结果均导致抑郁症病人不能及时获得正确诊断和充分的治疗，不彻底的缓解又使复发风险、自杀风

2、险、酒精与精神物质以及某些药物滥用增加，病人的社会心理功能与躯体功能受到损害，疾病负担显著增长［3］。为提高对抑郁症躯体症状的认识，探求新的治疗策略，谋求获得抑郁症的全面缓解，现复习近期文献做一综述。1对抑郁症症状谱需更新认识Delgado［4］指出多年来都知道抑郁症包括了情感症状与躯体症状，但通常对前者更为熟悉，对躯体症状则普遍注意不够，只是近年才重新认识到躯体症状是抑郁症症状谱中的重要组成成分，对诊断与治疗有重大意义。抑郁症涉及的躯体症状多有莫名的疼痛（Vagueaches）,头痛、胸痛、背痛、慢性关节痛、肢体痛、胃肠功能紊乱、疲劳、乏力、精力不足、睡眠障碍、食

3、欲改变等［5］。抑郁症病人中慢性疼痛患病率为15%～100%（平均63%），而在慢性疼痛病人中抑郁症的患病率则有13%～85%［5］。Trivedi［6］认为重症抑郁症躯体症状十分常见,综合性医疗机构中有很多抑郁症病人甚至只以躯体症状而求医，Simon［1］分析过一项世界卫生组织（-Ⅳ抑郁症的分类诊断标准中已纳入这些症状［11］。因此，Burt呼吁对抑郁症症状谱的认识，需尽快更新观念。2抑郁症与慢性疼痛性躯体症状有共同的神经生物学机制有学者认为疼痛与抑郁都由十分相似的神经递质所调节，有着共同的神经生物学通路［6,12］。有研究发现抑郁症的情感症状与疼痛性躯体症状同是

4、受到脑与脊髓节段内5-羟色胺（5-HT）与去甲肾上腺素（NE）特殊通路调节的［13］，来自脑干蓝斑区（Locusceruleus）与缝际核（raphenuclei）的5-HT能与NE能神经递质上达大脑，介导情感与躯体机能，下行至脊髓节段，即可抑制躯体性痛性输入。这两种递质的作用组合稍有不同，NE能系统涉及动机—能量调节、兴趣、注意力的集中，5-HT能系统则更多地涉及行为—性功能、食欲、本能冲动的调节。他们在脑与脊髓节段的两个层面影响到抑郁症躯体与情感性症状的病因学机制［4］，这些关键性的调节递质同时也是躯体内源性镇痛系统的一部分。抗抑郁药物正是通过这些递质系统对抑郁

5、症状与疼痛性躯体症状发挥治疗作用。动物实验［14］显示5-HT能抗抑郁药赛乐特与NE再摄取抑制药均能减轻疼痛，但两类药物合用比单一使用效果更佳，研究还支持双重作用抗抑郁药比选择性作用抗抑郁药有更好的抗抑郁作用、有更为独特的止痛作用。临床药物研究也发现一些具有双重作用的抗抑郁药对伴有疼痛性躯体症状的抑郁症有效，甚至对范围更为广泛的躯体症状其疗效胜过其他治疗［4］，25篇双盲研究的再分析显示有双重作用的三环类抗抑郁药（TCAs）对抑郁症的疗效显著优于单一作用的选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）［3］。以上资料提示疼痛性躯体症状与情感症状都受到由5-HT与NE参与的

6、神经递质的调节，据此认为他们有着共同的神经生物学基础［3］。3抑郁症治疗“充分缓解”的概念Schatzberg［15］指出抑郁症治疗必须达到心理学症状与躯体症状都消失才能认为抑郁症完全缓解，这样的缓解应该是抑郁症任何一种治疗的目标。Burt［3］强调只关注情感症状的治疗是一个不完整的治疗计划，抑郁症伴随的躯体症状、焦虑症状实际上比情感症状更突出、更重要，尤其是女病人。躯体性疼痛往往掩盖了原有疾病，妨碍了诊断与治疗。不充分的缓解，残留疼痛性躯体症状可使抑郁症迁延不愈，不仅给病人带来痛苦，更可能作为一种应激源，使心理学症状更为严重，导致更多的残疾与日常生活功能损害，使缓

7、解延迟，加速复发，复发风险可达50%～80%［3］。慢性疼痛还是自杀的风险因子，使自杀意念增加。每一次抑郁复发都预示着比先前的发作更严重，治疗更难，恢复的几率更低，美国国立精神卫生研究院一份抑郁症5年期前瞻性研究发现，50%的病人在头6个月内恢复，如症状持续存在至5年期末的一个月，恢复的几率仅为1%［16］。Judd［4］认为对抑郁症来说时间是一项预测因素，他发现从病人发病到恢复，持续时间为6个月时有6%的病人有残留症状，如超过2年则44%的病人有残留症状。事实上有75%～90%的抑郁症病人有过多次发作，且每次发作的间歇期在缩短。因此，认识到抑郁症是一种慢性复发