骨科康复最新进展

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1、骨科康复最新进展医脉通 2013-12-31 发表评论 分享文献标题：What'sNewinOrthopaedicRehabilitation.文献来源：JBoneJointSurgAm2013Nov9522:2071-7骨科康复是利用生物力学及生物学知识，提高骨科患者的活动功能和生活质量的亚专业。患者的功能恢复是骨科专业未来发展最重要的方向之一。基于此，美国的Baldwin教授等学者对去年骨科康复某些领域的最新进展作一综述。一般骨科康复患者的康复对于每个骨科医生来说都是责无旁贷的。确立积极的术后干预原则—包括强有力的康复目标—是使患者获得最佳效果以及减少术后并发

2、症强有力的工具。术后负重是骨科最为关心和强调的问题之一。医生一般会向患者交代部分负重和触地式负重的时机，以确保手术部位的正常愈合。Hustedt等学者利用不同的训练方法，对患者部分负重以及完全负重锻炼的依从性进行了分析。所利用的训练方法包括：口头交代；利用体重计；利用生物反馈装置检测患者是否连续步行了五十步。结果发现，患者部分负重的依从性较触地式负重的依从性高；当应用生物反馈装置或体重计时，触地式负重患者的依次明显提高。男性和肥胖患者更容易超出允许负重的范围，而年龄对依从性无影响。该研究对把年龄作为依从性的主要影响因素的传统观点提出挑战，并认为依从性与训练方式有关

3、。有研究表明到骨折患者利用拐杖进行无负重的行走5分钟，耗氧量增加32%、心率增加53%；行走十分钟即达到上肢承受能力的上限。因此对于许多患者来说，部分负重行走较为困难。术后疼痛干预是骨科医生另一个较为关心的问题。Padua等学者进行的一项研究中发现：患者疼痛程度越高，身体状况越差，精神状态评分越低。在该样本量达139例患者的研究中，38.6%的患者因疼痛干扰了正常康复，而18.5%的患者因疼痛终止了理疗。显而易见，控制住疼痛可使患者早期进行康复锻炼，提前出院以及增加患者的满意度。不幸的是，使用慢性麻醉剂以及进行大范围重建修复手术患者的疼痛干预较为困难。最近的一些针

4、对外周神经阻滞和其它多模式疼痛干预的研究结果，为骨科医生提供了实用性建议，同样适用于那些术后疼痛干预困难几率较大的患者。在近期的一个病例对照试验中，以进行多节段（至少3个节段，中位数为10个节段）脊柱内固定的患者为研究对象，这些患者术前均伴有慢性疼痛。Mathiesen等学者评估了多模式疼痛干预对于这些患者的止痛效果。在患者常规使用阿片类镇痛药物的基础上，术前通过硬膜外导管或筋膜下注射进行局部浸润麻醉；术中给予地塞米松和盐酸氯胺酮；术后拔出硬膜外导管后，给予口服缓释阿片类药物以及对乙酰氨基酚、或布洛芬、或加巴喷丁，并积极的控制恶心症状。对于每天需要大于100mg吗

5、啡或类似剂量的其它阿片类药物的患者，对上述治疗原则进行如下调整：在口服剂量减半的基础上附加硬膜外治疗。研究人员发现，患者术后第一天的阿片类药物使用量减少，活动提前，在术后一至六天的恶心、头昏眼花等强度降低。该研究支持多模式以减少阿片类药物的使用和减少副反应的发生。其它成人重建手术的研究结果类似。功能状态作为术前、预后以及创伤患者早期手术的评价指标，骨科领域在过去的一年对其的使用增多。为了研究患者伤前的功能状态，Pioli等学者经行了一项多中心前瞻性研究。研究人员利用IADL（工具性日常生活活动）评价髋关节骨折患者进行高水平活动的能力（如，洗衣、家务劳动以及购物）。

6、结果发现IADL功能障碍的患者，预后较差。他们同样发现延迟手术时机可使LADL功能障碍的患者死亡率增加。其它研究发现IADL功能障碍是髋部骨折患者预后不良的危险因素。因此，ILDL功能障碍可能是总体健康水平降低的新指标。许多学者认为提高基线功能状态和预防髋部骨折需要多学科参与和个体化措施—本体感觉锻炼，改善身体姿势以及锻炼背伸肌，药物治疗，负重锻炼以增加骨量，使用髋部保护垫，下肢力量锻炼等。骨折延迟愈合、不愈合虽然较为常见，但骨科医生对其诊断指标未达成共识。调查中只有40%—45%的骨科医生认为骨痂大小、骨皮质连续性、骨折线进行性的消失、负重时疼痛以及骨折部位的压

7、痛是诊断不愈合的指标。Macri等学者利用步态分级评价胫骨骨折髓内钉固定的愈合程度。1级为极度困难，4级为正常步态。他们发现该分级与骨折部位的疼痛和影像学骨折愈合的程度相关性良好。但是，需要更多的临床指标和影像学指标来预测骨折部位的愈合。跟腱撕裂治疗方式的选择、恰当的术后康复措施一直是过去十年悬而未决的问题。过去曾有两个比较跟腱撕裂手术与保守治疗效果的meta分析指出，手术治疗可明显降低再次撕裂的发生。但是，Soroceanu等学者在2012年的一项meta分析中得出了不同的结论：如果进行早期康复锻炼，手术与保守治疗后发生再次撕裂的几率无差别。从以上可知，早期康复

8、锻炼可能降