老年肝胆管结石诊断与治疗论文

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1、老年肝胆管结石诊断与治疗论文俞耀军，林胜璋，游涛，郑志强【关键词】老年人；肝胆管结石；早期手术、肝内胆管结石是我国的常见病和难治的胆道疾病。老年肝胆管结石因老年人体质和免疫功能衰退，对疾病反应较差，症状往往不典型，病情变化快，并发症多.freelmol/L112例。1.2合并疾病本组术前并存慢性支气管炎、肺气肿28例次，冠心病72例次，高血压病15例次，糖尿病13例次，前列腺增生17例次，陈旧性脑梗死5例次。合并两种以上并存病者48例次。1.3手术时机和方式本组122例均行手术治疗，其中急诊手术64例，择期手术58例。1.3.1急诊手术：本组64例，其中符合重

2、症胆管炎（ACST）诊断标准有20例，入院后急性胆管炎转为ACST33例，另11例是为预防急性胆管炎转为ACST而手术。入院至手术时间1～48h，平均9.5h。胆总管或左右肝管切开取石+T管引流术11例，胆囊切除+胆总管或左右肝管切开取石+T管引流术38例，在上述基础上加胆肠Roux-en-y吻合术8例，加肝叶（段）切除术7例。1.3.2择期手术：本组58例，51例为结石静止期，7例为急性胆管炎经抗感染治疗后转为择期手术。入院至手术时间3～18d，平均为5.3d。胆总管或左右肝管切开取石+T管引流术10例，胆囊切除+T管引流术10例，胆囊切除+胆总管或左右肝管

3、切开取石+T管引流术11例，在上述基础上加Roux-en-y胆肠吻合加人工瓣膜抗返流装置术22例1，加肝叶（段）切除术10例，加Oddis括约肌切开成形术3例，2例是Roux-en-y胆肠吻合+肝叶（段）切除术。1.4结果本组治愈114例（占93.4%），死亡8例（占6.6%），其中①急诊手术组64例中治愈58例（占90.6%），死亡6例（占9.4%），5例死于MSOF，1例死于急性心肌梗死。②择期手术组58例，治愈56例（占96.6%），死亡2例（占3.4%），1例死于急性心肌梗死，1例死于MSOF。1.5术后并发症本组共出现并发症29例，其中①急诊手术组2

4、3例，MSOF6例，ARDS4例，上消化道出血5例，肺部感染6例，切口感染3例，切口裂开1例，胆漏2例，吻合口瘘2例，胆道残余结石4例，其中合并2种以上的并发症8例。②择期手术6例，肺部感染2例，泌尿系感染1例，切口感染1例，胆漏1例，胆管残余结石1例。2讨论2.1老年人肝胆管结石的特点①病程长。老年人由于症状隐匿、反应差及其他原因，就诊时间较晚，病程较长，本组平均47.3个月。②易致细菌感染。由于肝胆管结石时间长常伴炎性狭窄，胆汁引流不畅，容易致大肠杆菌及副大肠杆菌感染，文献报告胆管梗阻时胆汁细菌检出率32%、胆管狭窄时高达80%2，本组资料显示胆汁细菌检出

5、率24.6%（30/122）。③临床表现与疾病的严重程度不成比例。老年人机体抵抗力差，反应迟钝，临床表现不典型，常不能真实反应疾病的严重程度3，4。本组有3例患者仅有轻微腹痛而未引起注意，直到出现休克才急诊手术。④病情进展快，肝胆管结石伴炎性胆管狭窄，极易加重肝细胞损害而发展为多器官功能衰竭。⑤伴随疾病多见，术后并发症及病死率高。本组伴随疾病多达98例（80.3%），这些伴随疾病使患者抗病能力及耐受手术能力下降，致术后并发症及病死率较高。2.2手术时机和术式选择老年肝胆管结石的治疗，手术时机和术式选择对提高治愈率和降低病死率极为重要5。2.2.1结石静止期：在

6、此期中，若无伴随疾病和伴随疾病稳定者，仍应早期手术，本组静止期择期手术时间为3～18d，平均5.3d。因为在此最佳手术时机，可争取多元化系统化的治疗方案，按照黄志强教授提出的选择最佳手术方案十六字方针。如本组选择Oddis括约肌成形、肝叶（段）切除、Roux-en-y胆肠吻合术等。本组择期手术58例，51例为结石静止期而择期手术。术后并发症少、病死率低，随访1～10年，疗效满意。2.2.2ACST期：入院后经适当的术前准备包括补充有效循环血量、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染、处理并存病等后即行手术治疗，手术应尽可能做到除去病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流

7、和防止胆道感染的原则5。只有不失时机地解除梗阻，引流脓性胆汁，阻断大量细菌和毒素入血这一关键环节，才能在重要脏器功能不可逆损害和严重并发症发生之前，逆转病情发展，掌握救治的主动权。本组ACST急诊手术20例加胆管炎转为ACST33例共53例，术式都选择胆管切开取石+T管引流+胆肠Roux-en-y吻合术。如果患者情况确实尚好，肝叶萎缩较剧也可加用肝叶切除，本组有5例即采用此法，预后尚可。但如果患者病情危重，手术应力求简单、有效，否则可导致严重后果，本组有2例因扩大手术致死亡。2.3围手术期处理老年患者手术危险性高于一般患者，特别是术前有合并症的患者6。笔者认为

8、除一般围手术处理外，对老年患者还应特别