伦理委员会审查申请表

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1、山东中医药大学附属医院药物临床试验机构临床试验申请表试验名称承担科室主要研究者新药类别临床分期□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□其他医疗器械分类□第二类□第三类□其他申办单位地址联系人电话递交材料：□临床研究批件□临床研究方案□方案简介□研究者手册□研究病历和（或）病例报告表□知情同意书□国内外相关临床研究资料□临床前研究资料□企业资质□其他专业科室意见：药物临床试验机构审批意见：申请人签名：联系电话：日期：地址：山东济南市经十路16369号No.16369JingShiRoadJinan,Shandong

2、邮编：250014Zip:250014电话：0531-68616648Tel:0531-68616648地址：山东济南市经十路16369号No.16369JingShiRoadJinan,Shandong邮编：250014Zip:250014电话：0531-68616648Tel:0531-68616648