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附件： 内江市中医医院住院医师规范化培训报名表

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1、内江市中医医院住院医师规范化培训报名表填表日期：年月日姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌所学专业最高学历学位英语水平健康状况既往病史社会人单位人委培单位是否应届生毕业时间毕业院校是否执业医师身份证号培训专科志愿第一：康复科第二：第三：本人联系方式手机：家庭地址：E-mail：现居住住址：工作（实习）经历起止时间医院名称等级科室证明人职称证明人现任何职证明人联系电话学习履历（高中及以上）起止时间院校单位获得学位证明人证明人现任何职证明人联系电话培训意愿本人志愿参加住院医师规范化培训，遵守基地医院及培训合同的相关规定。申请人签字：或（手印）年月日

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