基于离群点检测的医保欺诈检测研究

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1、００４：学校代码：１０密级公开＃東交邊乂事ＢＥＩＪＩＮＧＪＩＡＯＴＯＮＧＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ硕士学位论文基于离群点检测的医保欺诈检测研究？．作者姓名吴剑学科专业信息管理指导教师张润彤教授培养院系经济管理学院ｊ二零＿八年三月－办Ｉ交４乂華硕士学位论文基于离群点检测的医保欺诈检测研究Ｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｒａｕｄｄｅｔｅｃｔｉｏｎｂａｓｅｄｏｎｏｕｔｌｉｅｒｄｅｔｅｃｔｉｏｎ作者：吴剑导师：

2、张润彤北京交通大学２０１８年４月学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解北京交通大学有关保留、使用学位论文的规定。特授权北京交通大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，、提供阅览服务，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。学校可以为存在馆际合作关系的兄弟高校用户提供文献传递服务和交换服务。（保密的学位论文在解密后适用本授权说明）＾学位论文作者签名：｜导师签名：／签字曰期：年

3、彳月夕曰签字曰期月／曰密级：公开学校代码：１０００４北京交通大学硕士学位论文论文题目：基于离群点检测的医保欺诈检测研究论文英文题目：Ｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｒａｕｄｄｅｔｅｃｔｉｏｎｂａｓｅｄｏｎｏｕｔｌｉｅｒｄｅｔｅｃｔｉｏｎ１５１２０６３７：作者姓名：吴剑学号导师姓名：教授：张润彤职称：学位类别：管理学学位级别硕士：企业信息化学科专业：信息管理研宄方向北京交通大学２０１８年４月ｉ致谢

4、本论文的工作是在张润彤导师的悉心指导下完成的，张老师严谨的治学态度和科学的工作方法给了我极大的帮助和影响。在此衷心感谢两年多来老师对我的关心和指导。导师悉心指导我完成了实验室的科研工作，在学习上和生活上都给予了我很大的关心和帮助，在此向张老师表示衷心的谢意。＿同时对于我的科研工作和论文都提出了许多的宝贵意见，在此表示衷心的感谢。在实验室工作及撰写论文期间，实验室的同学对我的研宄工作给予了热情帮助。，在此向他们表达我的感激之情。另外也感谢家人，他们的理解和支持使我能够

5、在学校专心完成我的学业北京交通大学硕士学位论文中文摘要中文摘要随着医疗保险的普及和覆盖范围的日益扩大，，我国的参保人数在不断增加医保业务也愈加繁杂。但是，在我国医疗保险事业取得长足发展的同时，也存在着各种各样的医保欺诈问题，这些不法行为已对我国医保基金运营造成了很大的危害。目前国内对于医保欺诈行为检测主要靠人工制定审查规则和人工审核，面对日益増大的医保业务量，，仅靠人工审核己经明显无法满足需求这时就需要用信息化技术来辅助审核人员完成检查工作。随着我国医疗保险行业的发展，医保信息

6、系统也得到了迅速的应用与发展，并且积累了大量的相关医保数据。这为将离群点检测技术应用于医保数据分析提供了必要条件。离群点检测可以发现医疗保险数据中潜在的有意义的信息，用于辅助决策。在银行、证券交易所等金融机构的欺诈检测中已经有了许多应用案例，并且具有很好的性能。因此，本文希望能够将离群点检测技术应用于我国的医疗保险欺诈检测中，找出其中的可疑数据，辅助工作人员的决策。本文主要以医疗保险欺诈检测中的费用异常和用药异常两个问题作为切入点。通过研宄原始医疗保险数据，分析其特点，进行了医保数据

7、预处理。之后就具体的费用异常与用药异常问题，分别分析其数据集的数据特征，提出了基于聚类的ＯＤＣ离群点检测算法与基于剪枝的ＯＡＰ离群点检测算法。经过实验对比，发现其均优于原有算法，在实际医疗保险数据集的运用中表现出良好性能。关键词：医疗保险数据；医保欺诈；离群点ｉｉｉ北京交通大学硕士学位论文ＡＢＳＴＲＡＣＴ—ＡＢＳＴＲＡＣＴｔｏｕｍｅｄｃａｉｎｓｕｒａｎｃｅａｎｄｔｈｅｉｎｃｒｅａｓｉｎｃｏｖｅｒａｅｌａｒｉｚａｉｏｎｏｆｉｌｇｇＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｗｉｈｔｈ

8、ｅｐｔｐｅｒｓｏｎｓｔｒｃｏｎｓｔａｎｔｌｉｎｃｒｅａｓｉｎｏｆｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｉｎｓｕｒｅｄｉｎｏｕｒｃｏｕｎｉｓｙｇ，ｔｈｅｃｏｖｅｒａｅｐｙｇ，ｓａｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｃｏｍｌｉｃａｔｅｄ．ａｎｄｔｈｅｍｅｄｃａｉｎｓｕｒａｎｃｅｂｕｓｉｎｅｓｓｉｌｓｏｂｅｃｏｍｉｎｐｉｌｇ＇ｎｄｕｓｔｅｒａｄｄｅｖｅｔｉ